Astma
Ota käyttöön
- Luentomateriaali (pptx) «https://www.kaypahoito.fi/khl00056»1
- Taulukko: Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla «Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla....»1
- Lisätietoa: Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»1
- Kaavio: 0–5-vuotiaan lapsen astman hoito «hoi06030k.pdf»1
- Kaavio: 6–11-vuotiaan lapsen astman hoito «hoi06030l.pdf»2
- Kaavio: Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito «hoi06030m.pdf»3
- Kaavio: Alle 6-vuotiaan lapsen astmakohtauksen hoito «hoi06030j.pdf»4
- Kaavio: 6-vuotiaan ja sitä vanhempien astman pahenemisvaiheen hoitokaavio «hoi06030n.pdf»5
- Lisätietoa: Inhaloitavien astmalääkkeiden tilajatkeet «Inhaloitavien astmalääkkeiden tilajatkeet»2
- Potilasohje: Toiminnalliset hengityshäiriöt «hoi06030i.pdf»6
- Video: Hengitettävän kortikosteroidin annoksen säätely flunssien aikana «Hengitettävän kortikosteroidin annoksen säätely flunssien aikana (video)»3
- Video: PEF-seurannan merkitys ja tulkinta «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4
- Video: Tilajatkeiden valinta ja oikea käyttö «Tilajatkeiden valinta ja oikea käyttö (video)»5
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus) ja siihen yleensä liittyvä keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio).
- Astmaan voi sairastua missä iässä tahansa.
- Astman tavallisia oireita ovat yskä, limaneritys, painon tunne rintakehällä, hengenahdistus ja uloshengityksen vinkuminen. Astmaoireet ovat usein vaihtelevia ja joskus kohtausmaisia.
- Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Pikkulapsilla käytetään impulssioskillometriaa ja kouluiästä alkaen yleensä spirometriaa ja PEF-seurantaa. Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4. Tarvittaessa tehdään rasituskoe tai altistuskokeita.
- Astman hoidon tavoitteita ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen.
- Tämän hoitosuosituksen tavoitteena on ehkäistä astman aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa, työkyvyttömyyttä ja kuolemia.
- Tavoitteena on myös liialliseen kortikosteroidihoitoon liittyvien haittojen vähentäminen käyttämällä pääsääntöisesti pieniä ja keskisuuria inhaloitavia kortikosteroidiannoksia, luopumalla säännöllisen suun kautta otettavan kortikosteroidin käytöstä ja lyhentämällä pahenemisvaiheisiin käytettyjen suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien kestoa.
- Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen inhaloitavalla kortikosteroidilla (ICS). Keuhkoputkia avaavaa beeta2-agonistia otetaan tarvittaessa oireiden hoitoon.
- Astman lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jos inhaloitava kortikosteroidi ei riitä pitämään oireita kurissa, aloitetaan sen rinnalle yksi tai useampi lisälääke: pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, leukotrieenisalpaaja tai pitkävaikutteinen antikolinergi. Astman pahenemisvaiheiden omahoidossa on luovuttu inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomaisesta suurentamisesta. Ks. video «Hengitettävän kortikosteroidin annoksen säätely flunssien aikana (video)»3.
- Vaikean astman selvittely ja hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa.
- Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Alle 12-vuotiaiden diagnostiset tutkimukset tulisi järjestää alueellisen hoidonporrastuksen mukaisesti erikoislääkärijohtoisella vastaanotolla joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. 12–18-vuotiaiden kohdalla työnjaosta sovitaan paikallisesti, ja aikuisten osalta diagnostiikan ja hoidon päävastuu on perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla.
Tiivistelmä ja potilasversio
Tavoitteet ja kohderyhmät
- Tavoitteina ovat astman hyvä hoito ja käytäntöjen yhtenäisyys. Hoidolla pyritään pitämään potilaiden oireet mahdollisimman vähäisinä ja turvaamaan iänmukainen toiminta- ja työkyky.
- Keskeisiä keinoja ovat sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen.
- Kohderyhmänä ovat astman hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.
Määritelmä ja patofysiologia
- Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, jonka tärkeimmät piirteet ovat keuhkoputkien sileän lihaksen hyperreaktiivisuudesta ja toimintahäiriöstä johtuva vaihteleva keuhkoputkien ahtautuminen ja sen taustalla yleensä oleva keuhkoputkien limakalvon pitkäaikainen tulehdus «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1. Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus ja keuhkoputkien supistelutaipumus voivat vielä puuttua.
- Astman tyypillisiä oireita ovat vaihtelevaan keuhkoputkien ahtautumiseen liittyvä vaihteleva hengenahdistus ja uloshengityksen vinkuna sekä painon tunne rintakehällä, limaneritys ja yskä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Astmassa tunnistetaan erilaisia ilmiasuja (fenotyyppejä) kliinisten piirteiden, kuten astman alkamisiän, oireiden vaikeuden, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja liitännäissairauksien mukaan «Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from c...»2.
- Astman mekanismien ymmärtämisen ja hoitovasteen ennustamisen kannalta ilmiasuja tärkeämpää on kuitenkin astman jakaminen alatyyppeihin tulehdusmekanismin mukaan. Tärkeimpiä alatyyppejä ovat allerginen eosinofiilinen astma ja ei-allerginen eosinofiilinen astma. Huonommin tunnettuja ovat neutrofiilinen astma ja vähägranulosyyttinen astma «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Lehtimäki L, Karjalainen J. Erikoissairaanhoidon r...»3, «Erjefält JS. Unravelling the complexity of tissue ...»4.
- Sekä allergisessa että ei-allergisessa eosinofiilisessa astmassa keskeistä on limakalvon eosinofiilinen tyypin 2 tulehdus, mutta mekanismit sen taustalla ovat erilaiset «Hammad H, Lambrecht B. The basic immunology of ast...»5.
- Neutrofiilisessa astmassa limakalvoilla on neutrofiilinen tulehdus ilman eosinofiileja, minkä ajatellaan liittyvän pitkäaikaiseen altistumiseen tupakansavulle tai hengitysilman epäpuhtauksille tai mikrobeihin limakalvon pinnalla «Hammad H, Lambrecht B. The basic immunology of ast...»5. Myös pitkään jatkunut kortikosteroidihoito voi mahdollisesti aiheuttaa hengitysteiden neutrofiilista tulehdusta «Crisford H, Sapey E, Rogers GB ym. Neutrophils in ...»6.
- Vähägranulosyyttisessä astmassa limakalvoilla ei ole granulosyyttitulehdusta. Tämä tautimuoto on huonosti tunnettu, ja sen todellisesta merkityksestä on ristiriitaista tietoa «Erjefält JS. Unravelling the complexity of tissue ...»4.
- Voimakas ja pitkään jatkuva astmatulehdus voi aiheuttaa limakalvolla ja limakalvonalaisessa kudoksessa rakenteellisia muutoksia, kuten limakalvovauriota, tyvikalvon paksuuntumista, sileän lihaskerroksen paksuuntumista ja verisuonten uudismuodostusta «Hough KP, Curtiss ML, Blain TJ ym. Airway Remodeli...»7.
- Keuhkoputkien ahtautumisen epätasaisuus ja vaihtelevuus muuttavat keuhkojen eri osien tuuletus-verenkiertosuhteita, mikä voi huonontaa happeutumista eli pienentää valtimoveren happipitoisuutta «Sarkar M, Niranjan N, Banyal PK. Mechanisms of hyp...»8.
- Koska keuhkoputkien ahtautuminen on vaihtelevaa, lievän ja alkavan astman aiheuttama oireilu on usein jaksoittaista ja keuhkojen toiminta suuren osan ajasta normaalia. Vaikeassa astmassa oireilu ja keuhkoputkien ahtautuminen voi olla pysyvää ja osin palautumatonta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
Esiintyvyys
- Vuonna 2019 astman hoidossa käytettäviin erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettuja oli Suomessa 282 158. Astma oli kolmanneksi yleisin erityiskorvattava sairaus verenpainetaudin ja diabeteksen jälkeen. Vuonna 2019 uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 13 512. Luku on pysynyt vuosien ajan melko samana tai pienentynyt hieman.
- Vuonna 2019 myönnettiin 0–14-vuotiaille 2 818 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on edelleen pienentynyt erityisesti 0–4-vuotiailla pojilla ja ollut puolet vuoden 2011 vastaavasta luvusta (567). Vuonna 2019 yli 15-vuotiaille myönnettiin 10 694 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden ajan. Suurin osa astmasta todetaan aikuisiällä, ja mitä vanhempana astma todetaan, sitä harvemmin se liittyy allergiaan «Kankaanranta H, Tuomisto LE, Ilmarinen P. Age-spec...»9, «Pakkasela J, Ilmarinen P, Honkamäki J ym. Age-spec...»10. Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 60–64-vuotiaille «Astman erityiskorvausoikeudet»1.
- Lukuihin sisältyvät vaikean keuhkoahtaumataudin perusteella myönnetyt erityiskorvausoikeudet. Vuonna 2011 vaikean keuhkoahtaumataudin osuus oli 6 % uusista erityiskorvausoikeuksista. Arvio sekä astmaa että keuhkoahtaumatautia sairastavien osuudesta vaihtelee: noin 17–19 %:lla ahtauttavaa (obstruktiivista) keuhkosairautta sairastavista «Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportion...»11 ja 15 %:lla obstruktiivisen keuhkosairauden vuoksi sairaalaan joutuneista «Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syn...»12 on sekä astma että keuhkoahtaumatauti. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 55 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on myös astma «Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional...»13.
- Ainakin Helsingissä astman lisääntyminen on tasaantunut ja potilaat ovat vähäoireisempia. Tämänhetkisiä astmaoireita oli vuonna 2016 8,8 prosentilla helsinkiläisistä 20–69-vuotiaista aikuisista «Hisinger-Mölkänen H, Pallasaho P, Haahtela T ym. T...»14.
- Astmaa sairastavien ja astman kaltaisten oireiden määrä kasvoi etenkin nuorissa ikäryhmissä 2010-luvun alkupuolelle. Nyt esiintyvyyden kasvu näyttää pysähtyneen. Lääkärin toteamaa astmaa sairastaa ikäryhmästä riippuen 3–6 % lapsista ja nuorista «Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in...»15, «von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man an...»16.
- Astman aiheuttama sairaalahoito lapsilla on vähentynyt. Ks. lisätietoa «Lasten astman sairaalahoito»6.
- Astmakuolemia oli vuonna 2019 63. Kuolleista 58 oli yli 65-vuotiaita ja 5 oli 15–64-vuotiaita. Yhtään alle 15-vuotiasta ei kuollut vuonna 2019 astmaan. Vuosina 1999–2015 vain neljä lasta kuoli astmaan Suomessa «Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (ver...»17, «Kivistö JE, Karjalainen J, Kivelä L ym. Very low a...»18.
Astman riskitekijät
- Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä astman kehittymisen kannalta, ja koko genomin kartoitus on paljastanut uusia astmaan liittyviä geenejä. Yksittäisten geenien merkitys näyttää kuitenkin vähäiseltä «Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identificat...»19, «Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analy...»20, «Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, ...»21, «Myers RA, Scott NM, Gauderman WJ ym. Genome-wide i...»22, «DeVries A, Vercelli D. Epigenetic Mechanisms in As...»23, «Demenais F, Margaritte-Jeannin P, Barnes KC ym. Mu...»24, «Kotisalmi E, Salmi S, Karjalainen J, Kauppi P. Aik...»25, «Shrine N, Portelli MA, John C ym. Moderate-to-seve...»26, «El-Husseini ZW, Gosens R, Dekker F ym. The genetic...»27.
- Tärkein astman ja atopian riskitekijä on saman sairauden esiintyminen vanhemmilla ja sisaruksilla: vanhemman astma nelinkertaistaa lapsen astmariskin «Räsänen M. Familial aggregation and risk factors f...»28, «Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic ...»29, «Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environm...»30, «Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord bl...»31, «Bao Y, Chen Z, Liu E ym. Risk Factors in Preschool...»32, «Jones BL, Rosenwasser LJ. Linkage and Genetic Asso...»33, «Borna E, Nwaru BI, Bjerg A ym. Changes in the prev...»34.
- Allerginen nuha kaksin–nelinkertaistaa astmaan sairastumisen riskin «Shaaban R, Zureik M, Soussan D ym. Rhinitis and on...»35, «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»36, «Tohidinik HR, Mallah N, Takkouche B. History of al...»37.
- Lapsen taipumus varhaiseen ja vaikeaan rinoviruksen aiheuttamaan uloshengityksen vinkunaan lisää merkittävästi astmariskiä (kouluiässä 30–80 %:lla atooppinen astma) «Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K ym. Bronchiolitis...»38. Herkistyminen aeroallergeeneille (vetosuhde, odds ratio, OR 45) tai polymorfismi lokuksessa 17q (OR 26) lisäävät merkittävästi rinovirusvinkunaan liittyvää astmariskiä atooppisten perheiden lapsilla R, «Rubner FJ, Jackson DJ, Evans MD ym. Early life rhi...»40.
- Äidin tupakointi raskauden aikana «Äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen astmariskiä.»A ja lapsen passiivinen tupakointi «Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) kotona lisää astmariskiä lapsilla ja vaikuttaa pitkään keuhkojen toimintaan astmalapsilla.»A suurentavat lasten astmaan sairastumisen riskin noin puolitoistakertaiseksi. Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) kotona lisää astmariskiä lapsilla ja vaikuttaa pitkään keuhkojen toimintaan.
- Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä «Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä.»A.
- Tupakointi suurentaa astmaan sairastumisen riskin (RR, 1,61; 95 % luottamusväli, 1,07–2,42)
«Jayes L, Haslam PL, Gratziou CG ym. SmokeHaz: Syst...»41 jopa yli kaksinkertaiseksi «Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic r...»36.
- Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»42.
- Aikuisilla tupakansavulle altistuminen lisää astmaan sairastumisen riskiä «Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) lisää astmariskiä aikuisilla.»A.
- Ylipaino lisää niin ikään astmaan sairastumisen riskiä «Ylipaino ja lihavuus liittyvät lisääntyneeseen astman ilmaantumisen riskiin sekä naisilla että miehillä.»A, «Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing ast...»43, «Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environment...»44, «Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory sy...»45.
- Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»5, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»46.
- Refluksitautia on astmaa sairastavilla enemmän kuin muulla väestöllä, mutta refluksitauti ei ilmeisesti aiheuta astmaa. Refluksitaudin lääkehoito ei myöskään yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»47. Refluksitauti voi aiheuttaa yskää «Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K ym. ERS guidel...»48, joka usein tulkitaan astmasta johtuvaksi. Astmaa sairastavien oireinen refluksitauti hoidetaan samoin periaattein kuin muun väestön.
- Sekä epidemiologiset että geneettiset tutkimukset tukevat astman, ahdistuneisuushäiriön ja masennuksen yhteyttä «Astma, ahdistuneisuus ja masennus»7. Masennusta ja ahdistuneisuushäiriötä sairastavilla on astmaa enemmän kuin muulla väestöllä «Choi HG, Kim JH, Park JY ym. Association Between A...»49.
- Epidemiologisissa tutkimuksissa sisätilojen kosteusvauriot ovat olleet yhteydessä astman syntyyn «Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K ym. Respiratory and...»50 ja pahenemiseen «Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvaurioraken...»51, mutta syysuhteista ei olla varmoja. Lapsilla kosteusvaurioiden ja astman syy-yhteydestä on viitteitä «Pekkanen J, Hyvärinen A, Haverinen-Shaughnessy U y...»52, «Tischer C, Chen CM, Heinrich J. Association betwee...»53.
- Väestötutkimusten mukaan työssä tapahtuva altistuminen selittää 16 % nuoruus- ja aikuisiällä kehittyvästä astmasta «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54. Lisääntynyt astman kehittymisen riski on todettu muun muassa leipureilla, maanviljelijöillä ja maataloustyöntekijöillä, maalaajilla, siivoojilla, tarjoilijoilla, metalli- ja puutyöntekijöillä sekä hoitohenkilökunnalla «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»57, «Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D ym. Exposure to sub...»58.
Diagnostiikka
- Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko «Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla....»1.
OIREET JA RISKITEKIJÄT |
|
|
LÖYDÖKSET |
|
|
TUTKIMUKSET
|
|
|
|
|
|
EROTUSDIAGNOSTIIKKA |
|
Oireet
- Astman tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. Astmassa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä.
- Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein mukana on samanaikaisesti monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi.
- Astmaoireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin.
Löydökset
- Astmassa oireiden kesto ja voimakkuus vaihtelevat. Lievää astmaa sairastava on suuren
osan ajasta oireeton, ja keuhkofunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen
status on myös tällöin yleensä normaali.
- Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla). Astmassa voi limaan liittyen kuulua myös rohinaa, mutta kurkkuvinkuna (stridor) ei liity astmaan.
- Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua.
- Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien ahtautuminen, jonka vuoksi ilmaa salpautuu keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen.
- Astmaan liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus krooninen sinuiitti ja nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia.
Keuhkofunktiotutkimukset
- Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla osoittamalla sileän lihaksen toimintahäiriöön liittyvä keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen.
- Diagnoosin varmistamiseksi tehtävät keuhkojen toimintakokeet pyritään tekemään niin, että tutkimushetkellä ei ole käytössä keuhkojen toimintaan vaikuttavaa lääkitystä «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59. Jos potilas oireilee lääkityksestä huolimatta ja keuhkojen toimintakokeissa on astmaan sopiva löydös, voi siihen luottaa. Normaali keuhkojen toiminta lääkityksen aikana tai ilman ei varmuudella poissulje astmaa.
- Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty
luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan.
- 1. Kahden viikon PEF-seurannassa (ks. lisätietoa «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»1) on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen välillä (vuorokausivaihtelu) «Drake S, Wang R, Healy L ym. Diagnosing Asthma wit...»60, «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
- 2. Kahden viikon PEF-seurannassa on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n
bronkodilataatiovaste «Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expirato...»61.
- Huom!: PEF-seurannassa ei pystytä valvomaan puhallusten teknistä laatua, eikä matalasta PEF-arvosta voida siksi varmuudella sanoa, johtuuko se astmasta ja keuhkoputkien ahtautumisesta vai esimerkiksi huonosta puhallustekniikasta tai kurkunpään toiminnallisesta ahtautumisesta. Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4. PEF-seurantaan perustuvaan astmadiagnoosiin voi luottaa, jos oireet ovat astmalle tyypilliset ja hoitavalla astmalääkityksellä saadaan hyvä vaste. Jos oireet ovat epätyypilliset tai hoitovaste on huono, tulee diagnoosi selvittää muilla menetelmillä.
- 3. Spirometriassa on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV1 tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretati...»62, «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
- Spirometriatutkimuksessa keuhkoputkien ahtautumiseen sopii alentunut FEV1/FVC, katso tarkemmin «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
- Koska viiteväli on laaja, spirometriatulokset (esim. FEV1) voivat olla viitealueella, mutta astmaan sopivaa vaihtelevuutta on osoitettavissa bronkodilataatiokokeessa.
- Keuhkoputkien ahtautumiseen sopiva löydös spirometrian perusvaiheessa lisää astman todennäköisyyttä, mutta ei varmista diagnoosia. Tarvittaessa tehdään lisätutkimuksia tai hoitokoe.
- 4. Suorat altistuskokeet: metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalaisen voimakas tai
voimakas hyperreaktiivisuus.
- Metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai sitä pienempi kumulatiivinen annos keuhkoihin hengitettyä metakoliinikloridia aiheuttaa FEV1-arvon vähintään 20 %:n pienenemisen (PD20FEV1 ≤ 0,6 mg) «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Juusela M, Poussa T, Kotaniemi J ym. Bronchial hyp...»64.
- Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti, eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen.
- Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD20FEV1 metakoliinille yli 2,6 mg) puhuu yleensä astmaa vastaan, joskin alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Juusela M, Pallasaho P, Rönmark E ym. Dose-depende...»65.
- Metakoliinialtistus tulee tehdä vakioidulla menetelmällä «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
- 5. Epäsuorat altistuskokeet: rasituskokeessa «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, hiilidioksidivakioidussa kuivan ilman tehohengityksessä (eukapninen voluntaarinen
hyperventilaatio eli EVH) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C tai mannitolialtistuksessa «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B todetaan merkittävä keuhkoputkien supistuminen: FEV1 pienenee provokaation jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68.
- Jos FEV1 pienenee lähtöarvosta 10–14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen.
- Altistuskokeet tulee tehdä vakioidulla menetelmällä. Rasituskokeessa on pyrittävä riittävään hengästymistä aiheuttavaan rasitustasoon «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
- Lapsilla EVH-testi onnistuu tyydyttävästi yleensä 10 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä «Burman J, Elenius V, Lukkarinen H ym. Cut-off valu...»70.
- Lapsilla mannitolialtistus onnistuu tyydyttävästi 7 vuoden iästä alkaen ja raja-arvon spesifisyys on hyvä «Barben J, Kuehni CE, Strippoli MP ym. Mannitol dry...»71.
- 6. Hoitokokeessa (inhaloitava kortikosteroidi keskisuurella annoksella ja mahdollisesti
myös pitkävaikutteinen avaava lääke 8–12 viikon ajan tai poikkeustilanteessa
akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä prednisoloni 20–40 mg/vrk 5–7 vrk)
todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV1 suurenee vähintään 15 % ja 200 ml, tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3–5
päivän jaksolta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 % ja 60 l/min.
- Oireinen astmapotilas reagoi yleensä lääkehoitoon ja eroaa terveestä, mutta hoitokoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»72. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi «A1»2.
- Jos keuhkofunktiotutkimukset eivät ole mahdollisia potilaan puutteellisen toimintakyvyn vuoksi, diagnoosi ja hoidon vaste arvioidaan oirevasteen perusteella.
- Kaikkien keuhkofunktiotutkimusten tekemiseen liittyy monia virhelähteitä, ja tutkimusten laatuun tulisi kiinnittää erityistä huomiota tulkinnassa «Keuhkojen toimintakokeiden laadun arviointi astmaa tutkittaessa»8.
Allergian ja astman tulehdustyypin selvittäminen
- Astmadiagnoosi perustuu oireisiin ja vaihtelevan keuhkoputkiahtauman osoittamiseen. Kun astma on todettu, sen tulehduksellisen alatyypin selvittämiseksi tarvitaan allergian perusselvittelyt, veren eosinofiilimäärän mittaaminen ja joissain tapauksissa hengitystietulehduksen mittaus (FeNO-mittaus, ysköksen tulehdussolut tai limakalvobiopsia).
- Kaikilta astmapotilailta kysytään hengitystieallergiaan viittaavat oireet sekä kartoitetaan allerginen herkistyminen ihopistokokeilla tai allergeenispesifeillä IgE-vasta-aineilla (pölyerittely).
- Kaikilta astmapotilailta mitataan veren eosinofiilimäärä diagnoosivaiheessa, mahdollisten hoito-ongelmien selvittelyssä ja äkillisen pahenemisvaiheen yhteydessä mielellään ennen mahdollista suun kautta otettavaa kortikosteroidihoitoa (OCS). Suurentunut veren eosinofiilimäärä (B-Eos > 0,3 x 109 solua/l) kertoo astman eosinofiilisesta tulehdustyypistä ja on tärkeä pahenemisvaiheiden riskitekijä «Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S ym. Inflamm...»73, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74. Mahdollisen vaikean astman hoidon valinnassa on avuksi, jos aiempien pahenemisvaiheiden yhteydessä on kertynyt tietoa veren eosinofiilimäärästä ennen suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon aloitusta (ks. kohta Astman hoito, taso 4 «A2»3).
- Erikoissairaanhoidossa suositellaan astman tulehdustyypin arvioinnissa käytettäväksi
varsinkin aikuisilla myös uloshengitysilman typpioksidimittausta (FeNO-mittaus). Interleukiini-13
indusoi keuhkoputkien limakalvon NO-tuottoa, ja FeNO kertoo keuhkoputkiston limakalvon
tyypin 2 tulehduksesta «Chibana K, Trudeau JB, Mustovich AT ym. IL-13 indu...»75.
- Tupakointi pienentää FeNO-arvoa, eikä tupakoivien osalta ole riittävästi tutkimustietoa FeNO:n käytöstä astman tulehdustyypin tai hoitovasteen arvioimisessa «Ahovuo-Saloranta A, Csonka P, Lehtimäki L. Basic c...»76.
- Hoitamattomassa astmassa aikuisilla FeNO alle 25 ppb puhuu eosinofiilistä tulehdusta vastaan ja FeNO yli 50 ppb viittaa aktiiviseen eosinofiiliseen tulehdukseen «Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS...»77 ja hyvään vasteeseen inhaloitavalle kortikosteroidihoidolle «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78.
- Inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana matala FeNO on yhteydessä vähäisempään pahenemisvaiheriskiin, eikä potilas yleensä hyödy inhaloitavan kortikosteroidihoidon tehostamisesta, kun taas korkea FeNO on yhteydessä suurempaan pahenemisvaiheriskiin, ja potilas voi hyötyä inhaloitavan kortikosteroidiannoksen suurentamisesta «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Busse WW, Wenzel SE, Casale TB ym. Baseline FeNO a...»80, «Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation o...»74.
- Inhaloitavan kortikosteroidiannoksen säätäminen FeNO-mittauksen perusteella oireiden tai keuhkofunktiomittausten sijaan tai lisäksi vähentää astman pahenemisvaiheita sekä lapsilla että aikuisilla vaikuttamatta astman oirehallintaan, keuhkojen toimintaan tai inhaloitavan kortikosteroidin keskimääräiseen annokseen. Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi parasta raja-arvoa ja tällaisesta toimintatavasta parhaiten hyötyvää potilastyyppiä ei tiedetä «Petsky HL, Kew KM, Turner C ym. Exhaled nitric oxi...»81, «Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide ...»82.
- Vaikeassa astmassa FeNO yli 25 ppb hoidon aikana viittaa suotuisaan vasteeseen dupilumabi-hoidolle «Castro M, Corren J, Pavord ID ym. Dupilumab Effica...»83 ja FeNO yli 19,5 ppb saattaa viitata suotuisaan vasteeseen omalitsumabi-hoidolle «Hanania NA, Wenzel S, Rosén K ym. Exploring the ef...»84, mutta FeNO ei ole yhteydessä vasteeseen anti-IL5/IL-5R-hoidoille «Pavord ID, Korn S, Howarth P ym. Mepolizumab for s...»85.
- Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja, kun arvioidaan, onko tulos poikkeava «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86.
- Limakalvotulehdusta voidaan tarvittaessa arvioida yskösnäytteen tulehdussolujen tai keuhkoputken tähystyksessä otetun limakalvobiopsian avulla.
Kuvantaminen
- Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä.
- Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta.
Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla
- Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin (oirelääke) jo tutkimusten ajaksi.
- Jos hankalat oireet estävät hoitavan lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito
aloitetaan heti inhaloitavilla lääkkeillä ja alkuun voidaan tarvita lyhyt kuuri kortikosteroiditabletteja.
- Ennen hoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV1, mieluiten ennen beeta2-agonistin ottamista ja sen jälkeen.
- PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa.
- Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane hoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje sitä varmuudella pois.
- Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko. Jos potilas oireilee selvästi jo lyhyemmän lääketauon jälkeen, voi tutkimukset uusia ja positiiviseen löydökseen luottaa.
Erotusdiagnoosi
- Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydän- ja verisuonisairaudet, toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen, suurten ilmateiden kokoonpainumistaipumus (EDAC tai trakeobronkomalasia), uniapnea, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö.
- Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden
ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi tehdään,
jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria
ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV1/FVC-suhteensa on alle 0,7 (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87).
- Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, R, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
- Keuhkoahtaumataudin alkuvaiheessa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). Astmassa oireita on enemmän öisin ja aamuisin.
- Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88, «Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilat...»89, koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25–50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»90, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»91, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»92.
- Hoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
- Jos hoitokoe normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti.
- Astmaa sairastavalle voi hoidosta huolimatta kehittyä pysyvä obstruktio myös ilman keuhkoahtaumataudin tyypillisiä altisteita. Kyseessä ei ole keuhkoahtaumatauti, vaan astmaan liittyvä palautumaton obstruktio «Zhang L, He L, Gong J ym. Risk Factors Associated ...»93.
- Jos potilas hyötyy kokeillusta lääkkeestä, sitä kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta.
- Aina ei ole mahdollista erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan, ja potilaalla voi myös olla molemmat sairaudet, mikä tulee ottaa hoidossa huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»6), «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»87, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis...»88.
- Toiminnalliseen kurkunpään ahtautumiseen (Inducible Laryngeal Obstruction, ILO) liittyy
kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttaa kurkunpään ahtautuminen hengitettäessä
«Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C ym. Inducible lar...»94.
- Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Potilas kokee usein ahtauden tai kuristuksen tunnetta kaulalla.
- Oireen tyypillisiä laukaisijoita ovat fyysinen rasitus, limakalvojen ärsytys (tuoksut, pölyt tai käryt) ja joskus psyykkiset tekijät.
- Kurkunpään toiminnallista ahtautumista voi esiintyä ilman astmaa tai astman kanssa.
- Toiminnallista kurkunpään ahtautumista epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä
tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono.
- Huom. Kurkunpään ahtautuminen laskee PEF-arvoa, ja siksi toiminnallinen kurkunpään ahtautuminen voi aiheuttaa väärän positiivisen löydöksen PEF-seurannassa.
- Ks. potilasohje toiminnallisesta hengityshäiriöstä kärsivälle potilaalle «hoi06030i.pdf»6.
Ammattiastma
Ammattiastma
- Ammattiastmalla tarkoitetaan uuden astman kehittymistä tai aiemman vähäoireisen astman aktivoitumista johtuen herkistymisestä työssä esiintyvälle aineelle tai työssä tapahtuvasta kertaluonteisesta tai toistuvasta altistumisesta korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95. Suomessa korvataan ammattitautina myös kosteusvauriomikrobialtistumiseen työssä liittyvä astma «Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation an...»57, ks. Ammattitaudit – Työterveyslaitos «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/»2.
- Ammattiastman korvattavuudesta päättää vakuutusyhtiö. Suomessa korvataan ammattitautina 50–100 astmaa vuodessa.
- Ammattiastman ilmaantuvuus on Suomessa suurinta maanviljelijöillä ja eläintenhoitajilla, leipureilla, muilla elintarvikealan työntekijöillä, maalareilla, teollisuuden prosessinhoitajilla ja kemian alan työntekijöillä «Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D ym. Exposure to sub...»58, «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence ...»96.
- Jos epäillään altistumista astmaa aiheuttavalle aineelle työssä ja oireilu, PEF-työpaikkaseuranta tai muut tutkimustulokset viittaavat ammattiastmaan, potilas lähetetään keuhkosairauksien tai työlääketieteen poliklinikalle.
- Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and ...»97.
Herkistymisen kautta syntynyt ammattiastma
- Epäiltäessä ammattiastmaa tehdään astman diagnostiset tutkimukset (ks. kohta Diagnostiikka «A3»4).
- PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan varhaisessa vaiheessa. Ks. tarkemmin «https://www.ttl.fi/tyontekija/ammattitaudit/ammattiastma/pef-seurannat/»3.
- PEF-työpaikkaseurannan avulla arvioidaan työn ja työaltisteiden vaikutusta astmaan «Ammattiastma»9. Astmadiagnoosia ei suositella asetettavaksi PEF-työpaikkaseurannan perusteella.
- Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät: 1) Astma on todettu. 2) Taudinkuva sopii ammattiastmaan. 3) IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu. 4) PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan.
- Muissa tilanteissa diagnoosi varmistetaan hengitysteiden spesifisellä altistuskokeella «Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing...»95, «Suojalehto H, Malmberg P, Lindström I, Harju T, Ka...»98, «Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB ym. Specific ...»99.
Muut ammattiastmat
- Ärsytyksen aiheuttaman ammattiastman (käytetty aiemmin nimeä RADS) aiheuttaa yksittäinen tai toistuva altistuminen korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttäviä aineita, yleensä syövyttäville tai hapettaville kemikaaleille. Astmaoireet alkavat pian altistumisen jälkeen, yleensä viimeistään muutamien päivien tai viikkojen kuluessa «Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occu...»54, «Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational as...»55, «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Explora...»56, «Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airway...»100.
Työn pahentama astma
- Työn pahentamalla astmalla tarkoitetaan astman vaikeutumista työpaikan olosuhteiden vaikutuksesta, kun ammattiastma on osoitettu epätodennäköiseksi. Työn pahentamaa astmaa ei korvata ammattitautina.
- Työn pahentamia astmaoireita esiintyy joka viidennellä työssä käyvällä astmaa sairastavista «Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB ym. An off...»101, «Purokivi M, Sauni R, Hannu T, Harju T, Jaakkola M,...»102, «Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Preva...»103.
- Astman vaikeutuminen on liitetty seuraaviin altisteisiin: erilaiset pölyt, huurut, käryt, siivouskemikaalit, rakennuksen kosteus- ja homevauriot, astmaa aiheuttavat herkistävät altisteet, kylmät olosuhteet, fyysisesti raskas työ ja henkinen stressi «Le Moual N, Carsin AE, Siroux V ym. Occupational e...»104, «Kim JL, Henneberger PK, Lohman S ym. Impact of occ...»105.
- Ks. lisätietoa «Ammattiastma»9.
Astma yli 65-vuotiailla ikääntyvillä
- Astma on yleinen sairaus ikääntyvillä «Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosi...»106, eikä sen ilmaantuvuus poikkea muista ikäryhmistä «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»107.
- Ikääntyvälle ilmaantunut astma on usein ei-allerginen «Honkamäki J, Hisinger-Mölkänen H, Ilmarinen P ym. ...»108, «Pakkasela J, Ilmarinen P, Honkamäki J ym. Age-spec...»10.
- Ikääntyneiden astman esiintyvyys lisääntyy väestön vanhenemisesta ja elinajanodotteen kasvusta johtuen.
- Ikääntyvien astma lienee alidiagnosoitu ja alihoidettu, ja uutta astmaa ilmaantuu myös ikääntyneillä «Ikääntyneiden astma lienee alidiagnosoitu ja -hoidettu, ja uutta astmaa ilmaantuu ikääntyneillä.»B. Muut samanaikaiset sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti, vaikeuttavat astman diagnostiikkaa, eivätkä ikääntyneet aisti keuhkoputkien ahtautumista samalla tavalla kuin nuoremmat «Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of broncho...»109, «Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced sub...»110, «Allen SC, Khattab A. The airflow resistance sensin...»111. Kognition heikentyminen haittaa oireiden tunnistamista «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomala...»112.
- Diagnostisessa selvittelyssä ei aina noudateta suosituksia «Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and ...»107, vaikka esimerkiksi spirometria «Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiag...»113 ja bronkodilataatiotesti «Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors dete...»114 onnistuvat 90 %:lla yli 65-vuotiaista. PEF-seurannassa vuorokausivaihtelu saattaa olla iäkkäillä vaimentunut rintakehän jäykkyyden tai lihasheikkouden takia eikä PEF-vaihtelun puute sulje pois astmaa.
- Vaikka atooppisen allergian merkitys on ikääntyneiden astmassa vähäisempi kuin nuorten astmassa, herkistyminen erityisesti sisäilma-allergeeneille «Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, ...»118 on yleisempää kuin niillä, jotka eivät sairasta astmaa «Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epi...»115, «Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the ...»116, «Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization...»117, ja allergiaselvitykset kuuluvat diagnostiikkaan myös ikääntyneillä. Herkistymisen ja altistumisen merkitystä ikääntyneiden astman vaikeusasteeseen ei kuitenkaan tunneta «Skloot GS, Busse PJ, Braman SS ym. An Official Ame...»126.
- Inhaloitavat kortikosteroidit vähentävät ikääntyneiden astmaa sairastavien sairaalahoitoa ja kuolleisuutta «Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy redu...»119, mutta huono hoitoon sitoutuminen ja lääkkeiden alikäyttö lisäävät terveyspalvelujen käyttöä «Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asth...»120. Lisäksi ikääntyneet joutuvat nuorempia useammin sairaalahoitoon «Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admi...»121 ja kuolleisuus on suurempaa «Tsai CL, Lee WY, Hanania NA ym. Age-related differ...»122.
- Neutrofiilinen inflammaatio on ikääntyneiden astmassa yleisempi kuin nuoremmilla «Busse PJ, Birmingham JM, Calatroni A ym. Effect of...»123 ja reagoi heikommin kortikosteroidihoitoon «Dunn RM, Lehman E, Chinchilli VM ym. Impact of Age...»124. Suomessa astmaan kuoli vuosina 2015–2018 vuosittain keskimäärin 79 henkeä, joista noin 93 % oli yli 65-vuotiaita «Tilastokeskus. www.stat.fi. Viitattu 1.2.2020...»125.
- Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset ja immunologiset muutokset muokkaavat astman ilmenemistä, ja ikääntyneiden inflammaatio on muuta kuin eosinofiilista tyypin 2 tulehdusta, mikä heikentää vastetta inhaloitaville kortikosteroideille. Lääkevalinnan ohella erityishuomiota vaativat inhalaatiotekniikka ja komplianssi «Skloot GS, Busse PJ, Braman SS ym. An Official Ame...»126, «Dunn RM, Busse PJ, Wechsler ME. Asthma in the elde...»127.
Astman hoito
Hoidon tavoitteet
- Astman hoidon tavoitteena on ehkäistä yksilötasolla astman aiheuttamaa toimintakyvyn heikentymistä, työkyvyttömyyttä ja kuolemia.
- Kaikkien astmaa sairastavien kohdalla tavoitteena on oireettomuus, normaali keuhkojen toimintakyky ja pahenemisvaiheiden esto. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
- Hoidossa on keskeistä
- aloittaa uuden astman hoito säännöllisellä astmalääkityksellä
- lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta
- hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ennalta.
Astman hallinta
- Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa. Astman hallinta koostuu nykyisestä oirehallinnasta ja tulevien astmaongelmien riskitekijöistä (taulukko «Astman hallinnan määrittäminen hoidon aikana. Astman hallinnan määrittämiseen kuuluvat oireiden ja huonon ennusteen riskitekijöiden kartoitus....»2).
- Astman oirehallintaa suositellaan seurattavaksi validoidulla oirekyselyllä, kuten astmatestillä.
- Astmaongelmien riskitekijät kartoitetaan muun muassa kysymällä aiemmat pahenemisvaiheet ja tarkistamalla lääkekäyttö.
- Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin ja pahenemisvaiheiden riskitekijöihin puututaan ja astmalääkitystä muutetaan tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa.
- Kaikkien potilaiden keuhkojen toimintaa pitäisi seurata spirometrialla ainakin 2–5 vuoden välein. Keuhkojen toimintaa tulisi seurata tiheämmin erityisesti, jos hallinta on huono tai potilaalla on riskitekijöitä pahenemisvaiheille. Lapsilla seurantaa tehdään yleensä vuosittain.
- Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, lisäys lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
- Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. kohta Lääkehoidon keventäminen «A4»5.
- Kaikkien astmaa sairastavien hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla potilaista hyvään astman hallintaan ei päästä, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään.
ASTMAN OIREHALLINNAN MÄÄRITTÄMINEN (edellisten 4 viikon ajalta) | |||
---|---|---|---|
ICS = inhaloitava kortikosteroidi OCS = suun kautta otettava kortikosteroidi |
|||
Hyvä oirehallinta | Kohtalainen oirehallinta | Huono oirehallinta | |
Päiväaikaiset astmaoireet | ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan | Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa | Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa |
Yölliset astmaoireet | Ei lainkaan | ||
Oirelääkkeen tarve | ≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan | ||
Arkipäivän toimien (esim. työ, opiskelu, harrastukset) rajoitteet | Ei lainkaan | ||
Astmaongelmien riskitekijöitä | |||
Pahenemisvaiheiden riskitekijöitä:
|
|||
Pysyvän obstruktion riskitekijöitä:
|
|||
Lääkehaittojen riskitekijöitä:
|
|||
Mukailtu lähteestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1 |
Astman systemaattinen selvittely huonon hoitovasteen tai huonon hallinnan yhteydessä
- Jos aloitetulla astmalääkityksellä ei saada hyvää vastetta tai astman hallinta on
huono, tulee tehdä astman systemaattinen selvittely, johon kuuluvat seuraavat asiat:
- Onko astmadiagnoosi luotettava?
- Olivatko oireet alun perin astmaan sopivat? Onko potilaalla luotettava keuhkofunktiomittauksiin perustuva diagnoosi? Huomaa PEF-seurantaan perustuvan astmadiagnoosin epäluotettavuus epätyypillisten oireiden ja/tai huonon hoitovasteen yhteydessä.
- Ovatko nykyiset oireet varmasti astman aiheuttamia?
- Sopiiko oireilu sileän lihaksen supistumisesta johtuvaan keuhkoputkiahtaumaan, vai voivatko oireet olla toiminnallista hengityshäiriötä, kurkunpään toiminnallista ahtautumista, limakalvoherkkyyteen liittyvää yskää, infektio-oireita tai esimerkiksi sydänsairauteen liittyviä?
- Onko potilas sitoutunut hoitavan lääkityksen käyttöön (varmista lääkeostot), osaako hän käyttää inhalaattoriaan oikein (tarkista tekniikka) ja onko käytössä riittävä astmalääkitys (ks. hoidon tasot alla)?
- Onko astmaa pahentavat tekijät ja liitännäissairaudet huomioitu ja hoidettu?
- Onko astmadiagnoosi luotettava?
Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito
- Astmaa sairastavan potilaan tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.
- Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa «Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet rem...»128, «Leas BF, D’Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephe...»129.
- Sisäympäristössä kosteus- ja homevauriolle altistuminen lisää astmaa sairastavien hengitystieoireita. Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen saattaa lievittää oireilua «Sauni R, Verbeek JH, Uitti J ym. Remediating build...»130. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn.
- Pölypunkin määrä suomalaisissa kodeissa on yleensä vähäinen, mutta joskus pölypunkki voi kuitenkin olla merkittävä allergeeni. Mikäli epäillään jatkuvaa altistumista ja sen vaikutusta astman tasapainoon, voidaan tarvittaessa harkita kielenalussiedätystä voimakkaasti herkistyneelle potilaalle. Pölypunkkisiedätys voi parantaa astman hoitotasapainoa «Agache I, Laculiceanu A, Cojanu C ym. Advances in ...»131. Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito «Siedätyshoito»7, «Siedätyshoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»132.
- Tulehduskipulääkeyliherkillä potilailla tulee tulehduskipulääkkeitä välttää, mutta suurin osa astmapotilaista voi käyttää niitä normaalisti.
- Ulkoilman saasteet, kuten typpidioksidi, rikkidioksidi ja otsoni suurentavat astmakohtausten riskiä ja pahentavat hengitystieoireita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Shin SW, Bae DJ, Park CS ym. Effects of air pollut...»133, «Liu Y, Pan J, Zhang H ym. Short-Term Exposure to A...»134. Yhdyskuntailman pienhiukkaset on yhdistetty lisääntyneeseen astman puhkeamisen riskiin. Niiden merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä «Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and p...»135, «Cai Y, Zijlema WL, Doiron D ym. Ambient air pollut...»136. Ilmansaasteita koskevat tutkimukset on yleensä tehty maissa, joiden yhdyskuntailma on saastuneempaa kuin Suomessa.
- Refluksitaudin hoito happosalpaajilla ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon «Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of p...»47. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin.
- Jos ammattiastma on todettu, työntekijä suositellaan siirtämään tehtäviin, joissa altistuminen ammattiastman aiheuttajalle loppuu «Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ ym. Workpla...»137. Joissakin tapauksissa altistumisen määrää vähennetään oleellisesti, esimerkiksi maanviljelijät yleensä ottavat käyttöön motoroidun hengityssuojaimen altisteisessa työssä.
Lääkkeetön hoito
- Astmaa sairastavia kehotetaan ottamaan kausi-influenssa- ja COVID-19-rokotukset «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Tupakoinnin lopettaminen ja passiivisen tupakansavualtistuksen välttäminen parantavat astman hallintaa «Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD ym. Effects ...»138, «Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M ym. Reduction in a...»139.
- Säännöllinen liikunta on terveyshyötyjen vuoksi suositeltavaa, ja aerobisella harjoittelulla saattaa olla pieni astmaoireita vähentävä ja keuhkofunktiota parantava vaikutus, mutta ei vaikutusta inflammaatioon «Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL ym. ...»140.
- Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja ilmeisesti lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja astman hallintaa, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä «Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is...»141.
- Obeeseilla astmaa sairastavilla 5–10 %:n painon lasku voi parantaa astman hallintaa ja elämänlaatua «Scott HA, Gibson PG, Garg ML ym. Dietary restricti...»142.
- Hengitysharjoitukset saattavat täydentää astman hoitoa ja vaikuttaa edullisesti koettuihin oireisiin ja elämänlaatuun, mutta ne eivät vähennä pahenemisvaiheita tai paranna keuhkojen toimintaa «Santino TA, Chaves GS, Freitas DA ym. Breathing ex...»143.
Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla
- Kaikilla astmapotilailla tulee olla käytössään tarvittaessa otettava nopeasti keuhkoputkia avaava oirelääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2 tai inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmävalmiste. Myös lyhytvaikutteisia antikolinergejä voi käyttää astman oirelääkkeenä joko yksin tai yhdessä lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin kanssa.
- Oirelääkkeen säännöllinen tarve toistuviin astmaoireisiin on merkki huonosta astman hallinnasta, ja astman hoitoa tulee tällaisissa tapauksissa arvioida uudestaan. Oirelääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari.
- Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2. Inhaloitavien kortikosteroidien suositellut annokset esitetään taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. ...»3.
* Käytetyt annokset samastakin lääkemolekyylistä voivat erota merkittävästi eri annostelijoiden
välillä. ** Trimbow-annos ilmoitetaan laitteen suukappaleesta lähtevänä annoksena (ex-actuator-annos 87 µg), joten siksi ilmoitetut raja-arvot poikkeavat vastaavasta Innovairin annoksesta (ilmoitettu laitteen säiliöstä lähtevänä annoksena, ex-valve-annos 100 µg). *** Budesonidin kohdalla annos ilmoitetaan yksittäisinhalaattoreissa (Budesonid, Pulmicort) laitteen säiliöstä lähtevänä annoksena (ex-valve-annos 100, 200 ja 400 µg) ja yhdistelmävalmisteissa (Bufomix, Symbicort) laitteen suukappaleesta lähtevänä annoksena (ex-actuator-annos 80, 160 ja 320 µg), joten siksi ilmoitetut raja-arvot poikkeavat toisistaan. **** Mometasonifuroaatin kohdalla keuhkoihin päätyvä lääkeannos riippuu suuresti laitteesta ja valmisteen apuaineista, joten siksi valmisteiden välillä on suuria eroja viitteellisissä annoksissa. |
|||
Taulukko ei kerro tarkasti valmisteiden välisiä eroja hoitotehossa eikä annosvastaavuuksia. Suurin osa inhaloitavien kortikosteroidien hyödyistä saavutetaan jo pienellä annoksella, mutta osa potilaista tarvitsee keskisuurta annosta. Suurta annosta tarvitsee vain harva potilas, ja mahdollisten haittojen vuoksi suurta annosta tulisi yleensä käyttää vain, jos keskisuuresta annoksesta ja lisälääkkeistä huolimatta on pahenemisvaiheita ja aktiivinen eosinofiilinen tulehdus (oireet liittyvät allergiaan tai B-Eos > 0,3 x 109 solua/l tai FeNO > 25 ppb). Taulukko sisältää lääkkeiden kauppanimet, koska samaa vaikuttavaa ainetta sisältävien erilaisten valmisteiden välillä on huomattavia eroja käytetyissä annoksissa riippuen inhalaattorin tekniikasta ja annoksen ilmoittamisen periaatteesta (laitteeseen mitattu annos vai laitteesta lähtevä annos). Lääkkeet on koottu 4.1.2022 voimassa olevien myyntilupien perusteella erityislupavalmisteet pois lukien. Taulukossa on sekä pelkkää kortikosteroidia sisältävät inhalaattorit että kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmäinhalaattorit, mutta ne on ryhmitelty kortikosteroidin mukaan. | |||
Lääkemolekyyli ja annostelija* | Normaali hoitoannos (µg/vrk) | Harvoin tarvittava suuri annos (µg/vrk) | |
---|---|---|---|
Pieni annos | Keskisuuri annos | ||
Beklometasoni | |||
Perinteinen annostelija (Beclomet EH®) |
200–500 | > 500–1 000 | > 1 000 |
Hienojakoinen aerosoli (Aerobec®, Innovair®) |
100–200 | > 200–400 | > 400 |
Hienojakoinen aerosoli (Trimbow®**) |
– | 348 (87 µg, 2 x 2) | 696 (174 µg, 2 x 2) |
Budesonidi*** | |||
Budesonid EH®, Pulmicort® |
200–400 | > 400–800 | > 800 |
Bufomix EH®, Symbicort® |
160–320 | > 320–640 | > 640 |
Flutikasonifuroaatti | |||
Relvar® | – | 92 | 184 |
Flutikasonipropionaatti | |||
Flixotide®, Flutiform®, Salflumix EH®, Salmeson®, Salmex®, Seretide® |
100–250 | > 250–500 | > 500 |
Mometasonifuroaatti**** | |||
Asmanex® | 200 | > 200–400 | > 400 |
Atectura® | 62,5 | 127,5 | 260 |
Enerzair® | – | – | 136 |
Siklesonidi | |||
Alvesco® | 80–160 | > 160–320 | > 320 |
Taso 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys (ks. kuva «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2).
- Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloitus, vaan hoito aloitetaan tasolla 2
tai 3. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä oirelääkitys on tarkoitettu vain
sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita korkeintaan 2
kertaa kuukaudessa, joilla ei ole astman pahenemisvaiheita ja joiden keuhkojen toiminta
on normaali. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain
(esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), aloitetaan säännöllinen hoitava
lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Tarvittaessa otettava oirelääke voi olla
lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti, lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin ja antikolinergin yhdistelmä tai tulehdusta rauhoittava oirelääke eli inhaloitavan
kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä. Jos potilas saa herkästi haittoja beeta2-agonisteista, oirelääke voi olla lyhytvaikutteinen antikolinergi.
- Astmaa sairastavilla fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä "rasitusastmaa" ei ole, rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen.
- Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan «Cates CJ, Cates MJ, Lasserson TJ. Regular treatmen...»144, «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»145. Pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja inhaloitavan kortikosteroidin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä «Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM ym. Serious Asthma...»146.
- Kansainvälisessä astman hoitosuosituksessa suositetaan satunnaisesti oireileville
tason 1 lääkitystä tarvitseville astmaa sairastaville ensisijaisesti inhaloitavan
kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää tarvittaessa otettuna «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Tätä hoitoa ei ole tutkittu satunnaisesti oireilevilla tason 1 potilailla, vaan suositus on ekstrapoloitu säännöllistä hoitoa tarvitsevilla astmapotilailla tehdyistä tutkimuksista. Suositusta on perusteltu turvallisuusnäkökohdilla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1: jos satunnaisesti oireileva vain oirelääkettä käyttävä astmapotilas ei oireiden lisääntyessä hakeudukaan hoitoon eikä säännöllistä hoitavaa lääkettä aloiteta, on hän vaikean pahenemisvaiheen vaarassa käyttäessään vain lyhytvaikutteista avaavaa verrattuna siihen, että oirelääke olisi inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmä.
Taso 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen lääkitys.
- Oireilevan potilaan hoito aloitetaan pääsääntöisesti tason 2, joskus tason 3 lääkityksellä.
- Inhaloitavasta kortikosteroidista käytetään yleensä pientä tai korkeintaan keskisuurta annosta. Suurin osa hyödyistä saavutetaan jo pienellä annoksella, ja haittojen riski kasvaa annoksen kasvaessa «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147. Ohjeellisia annoksia ja annosvastaavuuksia esitetään taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. ...»3.
- Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortikosteroidia «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Noin 3–12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortikosteroidin annos, jolla astma pysyy hallinnassa.
- Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tehdään edellä kuvattu astman systemaattinen selvittely. Tarvittaessa siirrytään tason 3 lääkitykseen.
- Leukotrieenisalpaaja (montelukasti) on toissijainen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149, «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150, mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja «Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents com...»150.
- Oirelääkettä käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve (korkeintaan 2 päivänä viikossa) kertoo hoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta.
- Vaikka Kansainvälisessä hoitosuosituksessa suositellaan ensisijaisena hoitona tasolla 2 tarvittaessa otettavaa inhaloitavan kortikosteroidin ja formoterolin yhdistelmää säännöllisen pieniannoksisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon sijaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, emme suosittele suomalaiseen käytäntöön ensisijaisesti tätä vaihtoehtoa. Syynä on, että tutkimuksia on kuitenkin kohtalaisen vähän ja oirehallinta sekä keuhkojen toiminta näytti olevan parempi säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidihoidon ryhmässä «O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED ym. Inhaled ...»151, «Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM ym. As-Needed Bu...»152.
Taso 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä.
- Uuden astman hoito suositellaan aloitettavan pääsääntöisesi tason 2 lääkityksellä,
mutta jos potilaalla on runsaat astmaoireet, hankala obstruktio tai huonon inhaloitavan
kortikosteroidivasteen ennusmerkkejä (matala FeNO, tupakointi, huomattava ylipaino),
voidaan hoito aloittaa tasolta 3 «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
- Hoidon aloituksessa ICS-LABA-yhdistelmällä saavutetaan nopeampi oirevaste ja keuhkofunktion paraneminen kuin pelkällä inhaloitavalla kortikosteroidihoidolla «Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addi...»153.
- Tupakointi «Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma: dangerou...»154, ylipaino «Pradeepan S, Garrison G, Dixon AE. Obesity in asth...»155 ja matala FeNO «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78 liittyvät huonompaan vasteeseen inhaloitaville kortikosteroidille.
- Jos potilas käyttää asianmukaisesti tason 2 lääkitystä mutta silti oireilee, hänen
lääkitykseensä lisätään pienen tai keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle
jokin seuraavista lääkkeistä:
- pitkävaikutteinen beeta2-agonisti
- pitkävaikutteinen antikolinergi
- leukotrieenisalpaaja.
- Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä.
- Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortikosteroidin kanssa pääsääntöisesti
yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste). Yhdistelmä vähentää muun muassa suun
kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja oirelääkkeen
tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen
annos «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156 tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortikosteroidia «Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addit...»156.
- Budesonidia tai beklometasonia ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös oirelääkkeenä lyhytvaikutteisen oirelääkkeen sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortikosteroidin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmä. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla «Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive va...»78, «Kew KM, Karner C, Mindus SM ym. Combination formot...»157, «Rogliani P, Ritondo BL, Ora J ym. SMART and as-nee...»158. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys.
- Pitkävaikutteisia antikolinergejä on tutkittu astmassa säännöllisinä lisälääkkeinä
aikuisilla joko inhaloitavan kortikosteroidin tai inhaloitavan kortikosteroidin ja
pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmän rinnalla. Niillä on vähän haittavaikutuksia, ja ne ennen kaikkea
parantavat keuhkofunktiota, mutta voivat myös vähentää pahenemisvaiheita ja parantaa
oirehallintaa. Eniten tutkimusnäyttöä on tiotropiumista, mutta aikuisilla on tutkittu
myös glykopyrroniumia ja aklidiniumia.
- Inhaloitavasta kortikosteroidihoidosta huolimatta oireilevalla aikuisella potilaalla pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen hoitoon parantaa keuhkofunktiota ja vähentää pahenemisvaiheita, mutta sillä ei ole selvää vaikutusta oireisiin «Anderson DE, Kew KM, Boyter AC. Long-acting muscar...»159. Ei tiedetä, onko tällaisessa tilanteessa pitkävaikutteinen antikolinergi tehokkaampi kuin inhaloitavan kortikosteroidin annoksen lisääminen «Evans DJ, Kew KM, Anderson DE ym. Long-acting musc...»160. Pitkävaikutteinen antikolinergi näyttäisi kuitenkin olevan yhtä hyvä lisälääke kuin pitkävaikutteinen beeta-2-agonisti «Kew KM, Evans DJ, Allison DE ym. Long-acting musca...»161, vaikka tutkimusnäyttö kokonaisuudessaan pitkävaikutteisesta beeta-2-agonistista onkin vahvempi.
- Pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta-2-agonistin rinnalle oireilevalla aikuisella parantaa keuhkofunktiota, mutta sen vaikutuksesta pahenemisvaiheisiin ja oirehallintaan on ristiriitaisia tuloksia «Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonist...»162, «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P ym. Single inhaler ...»163, «Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR ym. Once-dail...»164. Ilmeisesti pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin rinnalle on tehokkainta potilailla, joilla on aiemmasta hoidosta huolimatta obstruktio ja sen palautuvuutta «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Extrafine tri...»165, «Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Determinants ...»166.
- Lisälääkkeenä voidaan käyttää myös suun kautta päivittäin otettavaa leukotrieenisalpaajaa.
- Inhaloitavan pitkävaikutteisen beeta2-agonistin ja kortikosteroidin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, oirelääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortikosteroidin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä «Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to i...»167.
- Astman hoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortikosteroidin annosta,
mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on jo valmiiksi keskisuuri «Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticoste...»147, «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»168, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169, «Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at dif...»170, «Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at d...»171, «Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-...»172. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen
oireilun vähenemisenä «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79, «Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at differ...»169.
- Suureen inhaloitavan kortikosteroidin annokseen on syytä siirtyä vain, jos keskisuuren inhaloitavan kortikosteroidin sisältävästä yhdistelmälääkityksestä huolimatta on edelleen pahenemisvaiheita ja aktiivinen eosinofiilinen tulehdus (FeNO yli 25 ppb ja/tai B-Eos yli 0,3 x 109 solua/l) «Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety...»79.
- Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortikosteroidiannosten käyttö lisää sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä «Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inh...»148, «Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled c...»173, «Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses ...»174.
- Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä inhaloitavan kortikosteroidin rinnalle.
Taso 4: Vaikean astman erikoishoidot.
- Jos astmaa ei saada tason 3 lääkityksellä hallintaan, tarvitaan systemaattinen selvittely ja tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.
- Tason 4 lääkehoitoa vaativa vaikea astma voidaan todeta, jos
- vaikeahoitoisen astman systemaattinen selvittely on tehty vaikean astman diagnostiikkaan ja hoitoon perehtyneen erikoislääkärin toimesta
- tason 3 lääkityksestä huolimatta potilaalla on huono oireiden hallinta ja/tai toistuvat pahenemisvaiheet (≥ 2 pahenemisvaihetta vuodessa, jotka vaativat suun kautta otettavan kortikosteroidi-kuurin tai ≥ 1 vaikea pahenemisvaihe vuodessa, joka vaatii sairaalahoitoa) «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1
- Vaikean astman yhteydessä tulee aina määrittää astman tulehdustyyppi, koska se vaikuttaa
mahdollisten erikoishoitojen valintaan «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Lehtimäki L, Karjalainen J. Erikoissairaanhoidon r...»3.
- Allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos potilaalla on IgE-välitteinen herkistyminen ja altistuminen näille allergeeneille aiheuttaa astmaoireita.
- Ei-allerginen eosinofiilinen astma voidaan todeta, jos allergisen astman kriteerit
eivät täyty, mutta potilaalla on eosinofiiliseen limakalvotulehdukseen sopivat merkit
- B-Eos yli 0,3 x 109 solua/l, tai
- FeNO yli 25 ppb inhaloitavan kortikosteroidihoidon aikana (tai yli 50 ppb ilman inhaloitavaa kortikosteroidihoitoa), tai
- ysköksen eosinofiilimäärä vähintään 2 %, tai
- keuhkoputken limakalvobiopsiassa eosinofiilinen tulehdus.
- Neutrofiiliselle astmalle ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä, mutta tunnusomaista sille on kohonnut ysköksen neutrofiilimäärä tai keuhkoputken limakalvobiopsiassa todettu neutrofilia.
- Vähägranulosyyttinen astma voidaan todeta, jos astmadiagnoosi on luotettava eivätkä muiden yllä olevien tulehdustyyppien kriteerit täyty.
- Suun kautta otettava kortikosteroidi tehoaa vaikeaan allergiseen ja ei-allergiseen eosinofiiliseen astmaan, mutta toistuvia kuureja tai säännöllistä käyttöä tulee välttää lääkehaittojen vuoksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Vaikean astman biologisia lääkkeitä ovat «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Agache I, Beltran J, Akdis C ym. Efficacy and safe...»175
- IgE-estäjä omalitsumabi, joka voidaan aloittaa vaikean allergisen astman hoitoon
- vähentää pahenemisvaiheita, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa
- IL-5-estäjät mepolitsumabi ja reslitsumabi sekä IL-5-reseptorisalpaaja benralitsumabi,
jotka voidaan aloittaa vaikean eosinofiilisen astman hoitoon
- vähentävät pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattavat parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa
- IL-4/13-reseptorisalpaaja dupilumabi, joka voidaan aloittaa vaikean tyypin 2 tulehdukseen
liittyvän astman hoitoon
- vähentää pahenemisvaiheita ja suun kautta otettavan kortikosteroidin käyttöä, saattaa parantaa elämänlaatua, oireilua ja keuhkojen toimintaa.
- IgE-estäjä omalitsumabi, joka voidaan aloittaa vaikean allergisen astman hoitoon
- Biologisten lääkkeiden aloitusindikaationa voidaan pitää rajoitetun korvausoikeuden kriteereitä «https://www.kela.fi/»4. Hoidollinen hyöty biologisista lääkkeistä on osoitettu tutkimuksissa myös korvausoikeuden kriteereitä lievemmin sairailla, mutta suositus perustuu arvioon hoitojen kustannusvaikuttavuudesta nykyisillä hinnoilla.
- Säännöllinen atsitromysiini 500 mg kolmena päivänä viikossa muun hoidon ohessa otettuna
näyttää vähentävän astman pahenemisvaiheita «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176.
- Hoitovaste ei näytä liittyvän astman tulehdustyyppiin «Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does main...»176, «Gibson PG, Yang IA, Upham JW ym. Effect of azithro...»177, mutta saattaa olla parempi, jos yskösnäytteessä on runsaasti Haemophilus-bakteeria «Taylor SL, Ivey KL, Gibson PG ym. Airway abundance...»178.
- Jos atsitromysiinistä tulee haittavaikutuksia, voi kokeilla pienempää annosta 250 mg kolmena päivänä viikossa «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Ennen atsitromysiinihoitoa suositellaan yskösnäytettä lyhyellä antibioottikuurilla hoidettavien bakteerien löytämiseksi ja atyyppisen mykobakteerin pois sulkemiseksi sekä EKG:ta ennen hoitoa ja hoidon aikana QT-ajan mittaamiseksi «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Bronkiaalisessa termoplastiassa keuhkoputkiston seinämään johdetaan radiotaajuusenergiaa
keuhkoputken tähystyksen yhteydessä kolmen eri käsittelykerran aikana. Bronkiaalista
termoplastiaa voi käyttää osalla vaikeaa astmaa sairastavista, ja hoito vähentää pahenemisvaiheita,
mutta sillä ei ilmeisesti ole merkittävää vaikutusta keuhkojen toimintaan tai oirehallintaan
«Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Torrego A, Solà I, Munoz AM ym. Bronchial thermopl...»179.
- Bronkiaalisen termoplastian suhteen suotuisinta astman alatyyppiä ei ole tutkittu, mutta käytännössä kriteerinä voidaan pitää toistuvia pahenemisvaiheita ja sileän lihaksen toimintahäiriötä lääkehoidosta huolimatta. Tutkimuksissa potilaiden FEV1-arvo on ollut yli 60 % viitearvosta.
Lääkehoidon keventäminen
- Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6–12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergiaa sairastavalla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea).
- Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2 mukaan siirtyen alemmalle tasolle. Tarkkaa tietoa siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää, ei ole. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee eri potilailla. Lääkemuutosten vaste tulee arvioida.
- Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteinen beeta2-agonisti, kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortikosteroidiannosta «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rogers L, Sugar EA, Blake K ym. Step-Down Therapy ...»180.
- Jos käytössä on pieni annos inhaloitavaa kortikosteroidia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä säännöllinen lääkeaine on inhaloitava kortikosteroidi.
- Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortikosteroidi, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa säännöllinen lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksoittaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2–4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä «Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous...»181, «Chong J, Haran C, Chauhan BF ym. Intermittent inha...»182. Vaarana on, että potilas tai tämän vanhemmat eivät aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortikosteroidihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen «Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatmen...»183. Aikuisiällä alkavasta astmasta vain pieni osa menee remissioon niin, että säännöllinen hoitava lääkitys voitaisiin lopettaa «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O ym. A 12-year ...»184, «Honkamäki J, Piirilä P, Hisinger-Mölkänen H ym. As...»185, «Tuomisto LE, Ilmarinen P, Kankaanranta H. Prognosi...»186.
- Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa suun kautta otettavalla kortikosteroidikuurilla.
- Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön.
Inhalaatiolaitteen valinta
- Kortikosteroidin ja beeta2-agonistien systeemisten haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään aina inhalaatiolääkitykseen.
- Jauheinhalaattorilla (ja soft mist inhalerilla) on huomattavasti pienempi hiilijalanjälki kuin ponnekaasuaerosolilla, ja siksi astmalääkkeen ensisijaisen annostelumuodon tulisi olla jauheinhalaattori (tai soft mist inhaler), jos ei ole hoidollista syytä käyttää muuta laitetta. Suurin osa kouluikäisistä lapsista ja sitä vanhemmista henkilöistä pystyy keuhkosairaudesta huolimatta käyttämään jauheinhalaattoria. Jos jauheinhalaattorin (tai soft mist inhalerin) käyttö ei onnistu, käytetään ponnekaasuaerosolia «Woodcock A, Beeh KM, Sagara H ym. The environmenta...»187 ja tilajatketta sekä tarvittaessa maskia ja avustajaa «Malmberg LP, Pelkonen AS, Vartiainen V ym. Patient...»188, «Haughney J, Lee AJ, McKnight E ym. Peak Inspirator...»189. Ks. video «Tilajatkeiden valinta ja oikea käyttö (video)»5.
- Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva inhalaatiolaite. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä. Huomattava osa astmapotilaista ei käytä inhalaattoria oikein «Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to...»190, «Sanchis J, Gich I, Pedersen S ym. Systematic Revie...»191.
- Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta sen onnistuminen vaatii riittävää sisäänhengitysnopeutta (laitteesta riippuen esim. 30 tai 60 l/min).
- Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suurta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata laukaista laite sisäänhengityksen alussa.
- Tilajatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää «Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pu...»192.
- Suspensiomuotoisia ponnekaasuaerosoleja tulisi annostella vain tilajatkeen kautta, jotta suuhun ja nieluun jäisi vähemmän lääkettä.
- Hienojakoisia liuosmuotoisia ponnekaasuaerosoleja voidaan annostella myös ilman tilajatketta, jos potilaan koordinaatio riittää siihen, että hän pystyy laukaisemaan laitteen sisäänhengityksen alussa «Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroCha...»193, «Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily...»194, «Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent ...»195.
- Alle 5-vuotiaille inhaloitavat lääkkeet tulee antaa ponnekaasuaerosolina ja tilajatketta käyttämällä. Ks. lisätietoa «Alle 5-vuotiaiden lasten inhaloitavat astmalääkkeet»10.
- Ks. tietoa tilajatkeiden ominaispiirteistä «Inhaloitavien astmalääkkeiden tilajatkeet»2.
- 5–6 vuoden iästä alkaen voidaan käyttää jauheinhalaattoria, jos lapsi hallitsee oikean hengitystekniikan ja hänen sisäänhengitysvoimansa tai -kestonsa ovat riittävät (virtaus 60 l/min tai nopean sisäänhengityksen kesto 1–2 sekuntia) «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»196. Lääkärin tai sairaanhoitajan tulee varmistaa lääkkeenottotekniikka.
- Yli 5-vuotiaat lapset voivat käyttää jauheinhalaattoria tai ponnekaasuaerosolia (ja tarvittaessa tilajatketta) laitteen luonteen ja omien mieltymysten ja oppimiskyvyn mukaan.
- Inhalaatioaerosolin ja tilajatkeen yhdistelmää tulee suosia akuuttihoidossa nebulisaattorin sijaan sekä lapsilla että aikuisilla annostelun helppouden, kustannustehokkuuden ja yhtä hyvän tehon perusteella «Inhalaatioaerosolin ja tilajatkeen yhdistelmä on yhtä tehokas mutta halvempi ja helppokäyttöisempi kuin nebulisaattori.»A.
Astmalääkkeiden haittavaikutuksia
- Suu on suositeltavaa huuhdella aina inhalaatiolääkkeen ottamisen jälkeen, koska inhaloitavien astmalääkkeiden käyttöön on yhdistetty hampaiden ja suun limakalvon haitat, kuten kandidoosi, hampaiden eroosio, karies ja iensairaudet «Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma ...»197. Ks. lisätietoa «Astmalääkkeiden haittavaikutuksia»11.
- Systeemisten haittojen riski on pieni, jos pitkäaikaiskäytössä vuorokaudessa käytetään korkeintaan 800 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä aikuisilla ja 400 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä lapsilla inhaloiden «British Guideline on the Management of Asthma 2011...»198. Ks. lisätietoa «Astmalääkkeiden haittavaikutuksia»11, «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista yli 12-vuotiaille. ...»3, «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista 6–11-vuotiaille....»6.
- Lyhyiden suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien haitat (luuston mineralisaatiohäiriöt, lisämunuaisen vajaatoiminta) alkavat näkyä, kun kuureja on vuoden aikana yli 3 lapsilla ja aikuisilla «Dolan LM, Kesarwala HH, Holroyde JC ym. Short-term...»199, «van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG ym. Children an...»200, «Ducharme FM, Chabot G, Polychronakos C ym. Safety ...»201, «Price DB, Trudo F, Voorham J ym. Adverse outcomes ...»202, «Sullivan PW, Ghushchyan VH, Skoner DP ym. Complica...»203.
- Aikuisilla tehty tapaus-verrokkitutkimus osoitti suun kautta otettavien kortikosteroidikuurien olevan erityisesti yhteydessä lisääntyneeseen riskiin saada osteoporoosi/osteoporoottinen murtuma (riskitiheyssuhde, hazard ratio, HR 3,1), keuhkokuume (vastaavasti HR 2,7), kardiovaskulaaritauti/aivoverenkiertohäiriö (HR 1,5) tai harmaakaihi (HR 1,5). Haitat lisääntyivät kumulatiivisen annoksen kasvaessa erityisesti siinä vaiheessa, kun kumulatiivinen annos oli 1,0 –< 2,5 g «Price DB, Trudo F, Voorham J ym. Adverse outcomes ...»202.
- Beeta2-agonistien tavalliset haittavaikutukset, kuten levottomuus, sydämen tykytys ja vapina, ovat lyhytaikaisia, eivätkä ne ole merkittävä kliininen ongelma «Leung JS, Johnson DW, Sperou AJ ym. A systematic r...»204. Ks. lisätietoa «Astmalääkkeiden haittavaikutuksia»11.
- Pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska ilman samanaikaista inhaloitavaa kortikosteroidia ne saattavat lisätä astman vaikeutumisen ja astmakuoleman riskiä «Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta...»205, «Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with for...»206. Pitkävaikutteiset beeta2-agonistit yhdistettynä inhaloitavaan kortikosteroidiin on todettu turvallisiksi laajoissa seurantatutkimuksissa lapsilla ja aikuisilla «Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S ym. Safety of A...»207, «Busse WW, Bateman ED, Caplan AL ym. Combined Analy...»208.
- Leukotrieenireseptoriantagonistit ovat hyvin siedettyä, eikä niillä yleensä ole enempää haittavaikutuksia kuin lumeella «Leung JS, Johnson DW, Sperou AJ ym. A systematic r...»204. Niiden yhteys unihäiriöihin on harvinaista «Leung JS, Johnson DW, Sperou AJ ym. A systematic r...»204, «Cereza G, Garcia Doladé N, Laporte JR. Nightmares ...»209, vakuuttava näyttö psykiatrisista haitoista puuttuu «Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association betwee...»210, «Sansing-Foster V, Haug N, Mosholder A ym. Risk of ...»211 ja tarkkaa tutkimustietoa niiden yhteydestä Churg-Straussin oireyhtymään ei ole «Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antil...»212.
- Antikolinergien tavallisimmat haitat ovat suun kuivuminen, näköhäiriöt ja virtsaamisvaikeudet. Ne on arvioitu lieviksi ja harvinaisiksi lapsilla «Dusser D, Ducharme FM. Safety of tiotropium in pat...»213. Hengitettävät antikolinergit eivät läpäise veri-aivoestettä, joten niitä ei ole tarpeen purkaa pois muistihäiriöpotilailta.
- Astman hoitoon käytettäviin biologisiin lääkkeisiin liittyvät haittavaikutukset ovat yleensä lieviä «Agache I, Beltran J, Akdis C ym. Efficacy and safe...»175, «Farne HA, Wilson A, Powell C ym. Anti-IL5 therapie...»214. Ks. lisätietoa «Astmalääkkeiden haittavaikutuksia»11.
Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet
- Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaa sairastavista (tulehduskipulääkeintoleranssi), mutta lapsilla se on hyvin harvinaista. Suurin osa astmaatikoista voi käyttää tulehduskipulääkkeitä normaalisti.
- Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaa sairastava sietää tavallisesti beeta1-selektiivisiä beetasalpaajia.
- Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia.
- Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista.
Astman pahenemisvaihe
- Pahenemisvaihe on tila, jossa potilaan astmaan liittyvät oireet lisääntyvät merkittävästi yleensä noin 1–3 viikon ajaksi ja edellyttävät hoidon tilapäistä tehostamista. Voimakkaiden oireiden yhteydessä päivystyksellinen arvio on tarpeen.
- Pahenemisvaiheen aiheuttaa useimmiten ulkoinen tekijä, kuten virusinfektio, allergeenialtistus, ilmansaasteet tai pölyt. Syynä voi olla myös astman lääkehoidon laiminlyöminen, mutta osalle potilaista pahenemisvaihe voi kehittyä itsestään «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1.
- Astma ei suojaa potilasta muilta hengitystieoireita aiheuttavilta sairauksilta, joten tilanteen arvioinnissa tulee muistaa myös muut mahdolliset syyt oireilulle.
- Potilas ohjataan hoitamaan lievät pahenemisvaiheet itse kotona. Lääkäri antaa potilaalle
yksilölliset ohjeet.
- Tärkeintä on ottaa riittävästi oirelääkettä, mutta annoksessa pitää huomioida haittavaikutusten
riski etenkin sydänsairailla tai monisairailla:
- salbutamoli 200–400 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa (5–6 kertaa annostelu vaatii reseptiin SIC! merkinnän)
- terbutaliini 500–1000 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa tai
- formoteroli yksin tai yhdistelmävalmisteessa enintään 72 µg vuorokaudessa.
- Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomaista nostoa tilapäisesti kaksin- tai nelinkertaiseksi hengitysinfektion yhteydessä ei suositella, koska se ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidin tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla «Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiinimainen nosto oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla.»A, «Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB ym. Quadrupling t...»215, «McKeever T, Mortimer K, Wilson A ym. Quadrupling I...»216. Ks. video «Hengitettävän kortikosteroidin annoksen säätely flunssien aikana (video)»3.
- Mikäli oireilu vaikeutuu tai pitkittyy, on syytä hakeutua lääkärin arvioon.
- Kaikille astmapotilaille ei pidä rutiininomaisesti kirjoittaa pahenemisvaiheen varalle
reseptiä suun kautta otettavasta kortikosteroidikuurista.
- Jos pahenemisvaiheita on harvoin, potilas ei välttämättä osaa arvioida tilaansa eikä ole tottunut pahenemisvaiheen hoitoon. Potilaan on turvallisempi käydä lääkärin arviossa, jos hän ei pärjää oirelääkkeen lisäämisellä.
- Jos pahenemisvaiheita on usein, potilas tarvitsee joka tapauksessa säännöllisen hoidon arvion ja tarvittaessa lähetteen erikoislääkärille.
- Jos potilaalla on usein toistuvia pahenemisvaiheita, peruslääkitys on optimoitu ja mahdollisuudet vaikean astman erikoishoitoihin arvioitu ja potilas osaa kotona hoitaa kohtalaista pahenemisvaihetta, voidaan hänelle kirjoittaa varalle kuuri, esimerkiksi prednisoloni 40 mg 5–7 päivän ajan.
- Tärkeintä on ottaa riittävästi oirelääkettä, mutta annoksessa pitää huomioida haittavaikutusten
riski etenkin sydänsairailla tai monisairailla:
- Potilaan tutkiminen sekä pahenemisvaiheen hoito päivystyksessä esitetään tausta-aineistossa «Astman pahenemisvaiheet»12 sekä kaavioissa: 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat «6-vuotiaan ja sitä vanhemman astman pahenemisvaiheen hoitokaavio »3 ja alle 6-vuotiaat «Alle 6-vuotiaan lapsen astmakohtauksen hoito »4.
- Lääkäri arvioi, tarvitaanko pahenemisvaiheen hoitoon suun kautta annosteltavaa kortikosteroidia. Suositeltu kuuri on 40 mg prednisolonia 5–7 vuorokauden ajan. Mahdollisuuksien mukaan veren eosinofiilimäärä olisi hyvä määrittää ennen kuurin aloittamista. Mikäli kuurista ei ole selvää hyötyä, ei uutta kuuria suositella jatkoksi. Toistuvat kuurit lisäävät riskiä kortikosteroideihin liittyvien haittojen kehittymiselle.
- Kaikilla astmaa sairastavilla ei esiinny pahenemisvaiheita, mutta osalla potilaista niitä esiintyy toistuvasti. Toistuvia astman pahenemisvaiheita (> 2/vuosi) sairastavat potilaat tulee arvioida erikoissairaanhoidossa. Heille harkitaan erityishoitoja ja voidaan antaa yksilöllisiä omahoito-ohjeita.
Astman omahoito
- Potilaan hoitosuunnitelma kirjataan potilaskertomukseen.
- Suunnitellun lääkehoidon toteuttaminen, tupakoinnin välttäminen, painonhallinta ja riittävä liikunta muodostavat omahoidon kokonaisuuden.
- Potilaan tulee ymmärtää, mistä astmassa on kyse, mitkä ovat hoidon pääperiaatteet ja miten hoitoon on sitouduttava. Lisäksi potilaan on hallittava käytössä olevien astmalääkkeiden oikea inhalaatiotekniikka.
- Potilas (lasten tapauksessa huoltajat) huolehtii hoidon toteutumisesta. Lääkäri, hoitajat ja myös apteekin henkilökunta ohjaavat ja tukevat omahoitoa.
- Potilaan on opittava tunnistamaan astmaoireet ja osattava hoitaa niitä oireiden hoitoon tarkoitetulla lääkkeellä.
- Eri ärsykkeet aiheuttavat astmaoireita yksilöllisesti. Potilaan tulisi tunnistaa itselleen merkitykselliset ärsykkeet (esim. siitepöly, pakkanen, tulehduskipulääkkeet jne.) ja hallita oikeat toimintatavat niiden suhteen.
- Rutiininomaisen hoitavan lääkkeen annostuksen tilapäisen nostamisen (ns. tuplaamisen)
poisjättäminen hoito-ohjeista ei tarkoita sitä, etteikö lääkitystä voisi tehostaa
suunnitellusti etukäteen potilaan historian perusteella merkittävissä tilanteissa:
- Esimerkkinä siitepölyallerginen potilas, jonka astma on muuten hyvin hallinnassa matalalla inhaloitavalla kortikosteroidiannoksella mutta joka saa astmaoireita siitepölykaudella. Potilasta voidaan ohjeistaa esimerkiksi lisäämään hoitavaa lääkitystä tai siirtymään yhdistelmävalmisteen käyttöön siitepölykauden ajaksi.
- Selkeästi syksyn rinovirusepidemioissa oireilevalle lapselle voidaan ajatella suurempaa annosta alkusyksyn ajaksi tai asepalvelustaan aloittavalle potilaalle tehostettua hoitavaa lääkitystä 2 ensimmäisen kuukauden ajaksi, jolloin pahenemisvaiheiden riski on suurentunut.
- Kesällä hyvinvoiva potilas voi pärjätä hyvin pienellä ylläpitoannoksella valtaosan vuotta, mutta talvipakkasilla voi olla tarpeen tehostaa ennakoivasti lääkitystä.
- Ks. video «Hengitettävän kortikosteroidin annoksen säätely flunssien aikana (video)»3.
- Osalla potilaista esiintyy vaikeitakin oireita, jotka kehittyvät muulla kuin astmaan liittyvällä mekanismilla. Jos tällaista oireilua esiintyy, on potilaan opittava erottamaan se astmaoireista. Yskää ja kurkunpääperäistä hengenahdistusta voi ilmetä esimerkiksi tuoksuihin tai hajuihin liittyen, rasituksen aiheuttamana tai refluksitaudin seurauksena. Kaikkien hengitystieoireiden hoitaminen astmalääkkeillä johtaa helposti ylilääkintään.
- Suurella osalla potilaista on lievä tai keskivaikea astma, jonka hoidossa rutiininomainen PEF-arvojen seuraaminen ei käytännössä vaikuta hoitopäätöksiin eikä ole tarpeellista. Yksittäisillä potilailla voidaan PEF-monitorointia käyttää tarvittaessa muun muassa lääkemuutosten vasteen arviointiin ja silloin voi olla järkevää tehdä PEF-mittauksia kotona. Hyvin hallinnassa olevassa astmassa ei nähdä merkitsevää vuorokausivaihtelua tai bronkodilataatiovasteita. On kuitenkin muistettava, että PEF-arvot voivat laskea myös muusta kuin astmaan liittyvästä syystä (esimerkiksi kurkunpään toiminnallinen ahtautuminen). Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4.
Lasten astma
Diagnostiikka
- Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217.
- Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi oireiden vaikeutumisjakso. Riskiä suurentavat jommankumman vanhemman astma, lapsen oma atooppinen ihottuma, herkistyminen aeroallergeeneille ja runsas oireilu. Pikkulapsilla alttius rinoviruksen laukaisemaan hengityksen vinkunaan on havaittu merkittäväksi ja varhaiseksi astman riskitekijäksi «Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K ym. Bronchiolitis...»38.
- Alle 2-vuotiaan lapsen uloshengitysvaikeuden diagnostiikan ja hoidon problematiikkaa on käsitelty Alahengitystieinfektiot (lapset) Käypä hoito -suosituksessa «Alahengitystieinfektiot (lapset)»8, «Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suo...»218 ja tuoreessa katsausartikkelissa «Elenius V, Dunder T, Ruotsalainen M, Schultz R, Mä...»219.
Oireet
- Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä.
- Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija.
- Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan.
- Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen. Pitkäaikaisen hengitysteiden limakalvon tulehduksen vuoksi myös muut ärsykkeet, kuten infektiot, rasitus, kylmä ilma ja ilman epäpuhtaudet, voivat laukaista astmaoireilun.
Löydökset
- Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin.
Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee
poikkeavuuksia.
- Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein bilateraalisia vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet tulee kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä. Usein on kuultavissa myös rohinoita.
- Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa ja rohinaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti.
- Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas käyttää apuhengityslihaksiaan.
- Astmaan liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla.
- Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska atooppista ihottumaa sairastavilla on muita suurempi astman riski.
Keuhkofunktiotutkimukset
- Yli 3-vuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- (salbutamoli 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217) tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta «Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta.»A.
- Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja/tai suurenee vähintään 40 % esimerkiksi juoksukokeessa, muutos on merkittävä «Oskillometrialla mitatun resistanssin (Rrs5) laskua vähintään noin 40 % bronkodilataatiokokeessa ja nousua vähintään noin 40 % keuhkoputkien provokaatiossa (esimerkiksi juoksukokeen yhteydessä) voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A, «King GG, Bates J, Berger KI ym. Technical standard...»220.
- Molemmissa kokeissa 35–39 %:n muutos on viitteellinen.
- Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Teknistä suoritusta ja arvojen tulkintaa auttaa perehtyminen oheisiin käytännön seikkoihin. Ks. lisätietoa «Oskillometrian käytännön suoritus ja tulkinta lapsilla astmaa tutkittaessa»13.
- Kouluikäisillä lapsilla oskillometrian viitearvoista ja soveltuvuudesta diagnostiikkaan on rajallisesti tutkimustietoa eikä yhteisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä ole. Johdonmukaisuuden vuoksi astman taudinmäärityksen tulee kouluikäisillä perustua pääosin vain spirometriaan ja yli 12 vuoden ikäisillä PEF-seurantaan, jotka onnistuvat yleensä tyydyttävästi «Ohje astmapotilaan PEF-kotiseurantaan»1. Poikkeustapauksissa, jos spirometriatutkimukset eivät onnistu esimerkiksi kehitysvammaisuuden vuoksi, oskillometriamittauksia käytetään astmadiagnoosin tukena.
- Spirometriaa voidaan yrittää yli 5-vuotiailla lapsilla, mutta tutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä «Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official Ame...»221.
- PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla, ja sen käyttöä diagnostiikassa voidaan suositella vasta 12 vuoden iästä alkaen. Ks. video «PEF-seurannan merkitys ja tulkinta (video)»4.
- Spirometria tulee yhdistää bronkodilataatiokokeeseen (salbutamoli 0,4 mg «Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Resp...»217), jossa FEV1:n tai FVC:n paraneminen vähintään 12 % ja 200 ml on merkitsevä «Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timo...»59.
- Lapsilla rasituskoe on usein herkin diagnostiikan väline ja vastetta mitataan joko oskillometrialla tai spirometrialla. Rasitusastmareaktio on merkitsevä, jos FEV1 pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta «Clinical exercise testing with reference to lung d...»67, «Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical...»68, «Kliinisen rasituskokeen jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voidaan pitää merkittävänä muutoksena.»A. Selkeistä astmaoireista kärsivällä lapsella voidaan 10–14 %:n pudotusta pitää viitteellisenä, ja sen perustella voidaan harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla. Oireisella lapsella, jolla rasituskokeen toteuttaminen ei onnistu tai tulos ei ole diagnostinen, voidaan käyttää muita epäsuoraa keuhkoputkien hyperreaktiviteettia mittaavia menetelmiä. Tällaisia ovat erikoissairaanhoidon mittauksiin perehtyneissä yksiköissä suoritettavat eukapninen voluntaarinen hyperventilaatio (10 vuoden iästä alkaen) «EVH-provokaation jälkeen mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»C ja mannitolialtistus (7 vuoden iästä alkaen) «Mannitolialtistuksessa mitatun uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua 15 % voi pitää merkittävänä muutoksena.»B. Merkittäväksi astmaan sopivaksi reaktioksi voidaan katsoa 15 %:n pieneneminen FEV1-arvossa altistuksen seurauksena, mutta oireisella lapsella voidaan pitää pienempääkin 10–14 %:n muutosta viitteellisenä ja harkita hoitokoetta inhaloitavalla kortikosteroidilla «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69, «Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, ...»69.
- Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus kuvastaa hengitysteiden eosinofiilista tulehdusta. Leikki- ja kouluikäisille lapsille on kotimaiset viitearvot, jotka riippuvat pituudesta. Arvot ovat sitä suuremmat, mitä pidempi lapsi on «Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitr...»86. Selkeästi suurentunut uloshengityksen typpioksidiarvo oireisella potilaalla viittaa astmaan, mutta astmadiagnoosia ei voida tehdä pelkän suurentuneen typpioksidipitoisuuden perusteella «Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled n...»222.
- Lapsella atopiaan saattaa liittyä suurentuneita typpioksidiarvoja, vaikkei hänellä olisi astmaa. Tulos viittaa kuitenkin alahengitysteiden subkliiniseen eosinofiiliseen inflammaatioon «Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide dis...»223. Lapsuusiän allergisessa (atooppisessa) astmassa uloshengityksen typpioksidipitoisuus on selvästi suurentunut, mutta ei-allergisessa astmassa se voi olla myös normaali «Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled n...»224. Myös mittauksenaikainen hengitystieinfektio nostaa typpioksidiarvoja.
- Lapsilla esiintyy usein lievää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta, mutta yli 12-vuotiailla
metakoliinialtistuksessa todettu kohtalaisen voimakas tai voimakas hyperreaktiivisuus
tukee astmadiagnoosia.
- Kun metakoliinialtistuksessa 0,6 mg tai pienempi kumulatiivinen annos pienentää FEV1-arvoa vähintään 20 %, löydöstä voi pitää astmalle diagnostisena «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hy...»63, «Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M,...»66.
- Alle 12-vuotiailla lapsilla tutkimustietoa diagnostisesta raja-arvosta on puutteellisesti eikä menetelmää suositella taudinmääritykseen. Hyperreaktiivisuuden puuttuminen (PD20FEV1>2,6 mg) kuitenkin tekee astman epätodennäköiseksi.
Laboratoriolöydökset
- Pikkulapsilla hengityksen toistuva vinkuminen on alkavan astman merkki ja se liittyy usein atooppisen ominaisuuteen (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4), minkä vuoksi alle 3-vuotiailta lapsilta määritetään herkistyminen aero- ja ruoka-allergeeneille joko ihopistokokeilla tai seerumin spesifisen IgE:n määrityksillä. IgE-määrityksissä voidaan käyttää seulakokeita, kuten pöly- tai ruokaerittelyä.
- Leikki- ja kouluikäisillä lapsilla tulee aina astmaa epäiltäessä määrittää IgE-vaste tyypillisille hengitystieallergeeneille joko seerumiin pölyerittelyllä tai ihopistokokeilla.
- Veren suurentunut eosinofiilimäärä kertoo suurentuneesta astmariskistä (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4). Eosinofiilit kannattaa määrittää sekä tautia epäiltäessä että myöhemmin hoidon aikana toistuvastikin, koska se auttaa taudin tulehduksellisen alatyypin määrityksessä. Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla....»5).
- Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla....»5).
Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavalla pikkulapsella. | |
---|---|
Pääkriteerit | Sivukriteerit |
1. lääkärin toteama astma vanhemmalla | 1. IgE-välitteinen herkistyminen ruoille |
2. lääkärin toteama atooppinen ihottuma | 2. hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa |
3. herkistyminen hengitystieallergeeneille | 3. veren eosinofiilit > 4 % tai > 0,3 x 109/l |
PIKKULAPSET |
Infektion jälkeinen yskä ja keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot (RSV), hinkuyskä ja mykoplasma |
Gastroesofageaalinen refluksi (GER): aspiraatio |
Synnynnäiset rakennepoikkeavuudet: trakeomalasia, trakeoesofageaalinen fisteli ja suurten verisuonten anomaliat ("vascular ring", truncus brachiocephalicus -oireyhtymä) |
Interstitiellit keuhkosairaudet, kuten neuroendokriinisten solujen hyperplasia (NEHI) |
Hengitysteitä ahtauttavat tekijät: suuri kitarisa, vierasesine, tuumori ja suurentuneet imusolmukkeet |
Kystinen fibroosi, värekarvojen toimintahäiriö (PCD) |
Krooninen tulehdus: bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) |
Sydänperäiset syyt |
KOULUIKÄISET |
Infektio ja infektion jälkeinen keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot, hinkuyskä ja mykoplasma |
Toiminnalliset hengityshäiriöt (dysfunctional breathing, inducible laryngeal obstruction, vocal cord dysfunction) |
Hyperventilaatio-oireyhtymä |
Lasten astman diagnoosi
- Toistuvasta hengitysteiden vinkunasta ja ahtautumisesta kärsivien pikkulasten joukko on heterogeeninen, ja heillä on erilaisia astman ilmenemismuotoja (fenotyyppejä). Suurella osalla ei-atooppisista lapsista kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka johtuu esimerkiksi keuhkoputkien läpimitan pienuudesta tai puutteellisesta puolustusvasteesta viruksille «Makrinioti H, Custovic A, Hasegawa K ym. The role ...»226. Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin, mutta äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen riskiä kokea hengitysteiden ahtautumista «Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung functi...»227, mikä voi johtua muun muassa keuhkoputkien seinämien paksuuntumisesta «Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigare...»228, «Bossley CJ, Fleming L, Gupta A ym. Pediatric sever...»229, «de Blic J, Tillie-Leblond I, Emond S ym. High-reso...»230, «O'Reilly R, Ullmann N, Irving S ym. Increased airw...»231, «Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the...»232.
- Pikkulapsilla hoitokokeilu astmalääkkeillä voidaan aloittaa kliinisin perustein. Säännöllinen anti-inflammatorinen hoito aloitetaan, jos lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on taulukossa «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4 mainitut astman riskitekijät. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireilu on lievää, tilannetta seurataan.
- Eniten inhaloitavasta kortikosteroidista vaikuttavat hyötyvän lapset, joilla on osoitetusti eosinofiliaa tai selkeä atooppinen taipumus «Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW ym. Phen...»233.
- Jos oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot), pidempi lääkehoitokokeilu on paikallaan atopiastatuksesta huolimatta «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5.
- Jos lapsi oireilee jatkuvasti jo ensimmäisen vinkunajakson jälkeen, hyötyy avaavasta lääkkeestä ja tarvitsee sitä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan, harkitaan säännöllisen anti-inflammatorisen hoidon aloittamista.
- Astmadiagnoosi tehdään viimeistään, jos anti-inflammatorisen lääkityksen tarve on yli kuusi kuukautta. Samalla tulee kirjata, onko kyseessä allerginen astma, jolloin potilaalla todetaan IgE-välitteinen herkistyminen (J45.0), vai ei-allerginen astma (J45.1), koska edellisessä vaikeiden kohtauksien ja taudin kroonistumisen riski on selvästi suurempi. Diagnoosiksi asetetaan määrittämätön astma (J45.9), jos herkistymisstatusta ei tiedetä. Akuuteissa astmakohtauksissa käytetään lisäksi diagnoosia J46.
- 3-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla pyritään osoittamaan keuhkofunktion poikkeavuus oskillometrian tai spirometrian avulla ennen säännöllisen hoidon aloitusta.
- Ks. alle 6-vuotiaan «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 lapsen astman lääkehoidon porrastus.
Lasten astman hoito
- Astman oireita hoidetaan tarvittaessa otettavalla keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä (nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti), mutta pelkän avaavan lääkkeen säännöllistä käyttöä ei suositella.
- Pitkäaikainen lapsuusiän astma kytkeytyy läheisesti atopiaan ja sukurasitteeseen, minkä vuoksi pikkulasten astman säännöllisen lääkityksen porrastuksessa käytetään kliinistä riski-indeksiä (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4) «Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A c...»234. Riski-indeksipositiivisille tai voimakkaasti oireileville lapsille aloitetaan herkemmin kolmen kuukauden hoitokokeilu säännöllisellä inhaloitavalla kortikosteroidilla, ja heillä hoitoa myös jatketaan pidempään (huom. tarvittaessa ympäristön allergeenien vähentäminen, mikäli vahvoja viitteitä oireita aiheuttavasta allergeenista).
- Suurella osalla ei-allergisia lapsia astmaoireet väistyvät ennen kouluikää «Martinez FD. Heterogeneity of the association betw...»235.
- Hoidon tarkoituksena on saada oireet hallintaan ja estää pahenemisvaiheita. Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella «Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella.»A.
- Ensisijainen tulehdusta hoitava lääke on inhaloitava kortikosteroidi kaikenikäisillä lapsilla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analys...»236, «Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmete...»237, «Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measu...»238, «Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthm...»239, «Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-te...»240, «Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Character...»241, «National Heart Lung and Blood Institute. Expert Pa...»242. Inhaloitavien kortikosteroidien suositellut annokset lapsilla on esitetty taulukossa «Inhaloitavien kortikosteroidien viitteelliset annokset jauheinhalaattoreista ja ponnekaasuaerosoleista 6–11-vuotiaille....»6.
- Kolmen kuukauden hoitokokeilun aloittamisen kriteerit alle 3-vuotiailla, joilla ei ole ollut säännöllistä lääkitystä ja jotka hyötyvät keuhkoputkia avaavasta lääkkeestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149: lapsella on ollut kolme uloshengitysvaikeuskohtausta (jotka ovat kestäneet pidempään kuin vuorokauden ja vaikuttaneet uneen) edeltäneen vuoden aikana, ja hänellä on positiivinen riski-indeksi (taulukko «Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pikkulapsen astmariskin arvioinnin kriteerit ....»4).
- Seuraavat astmariskistä riippumatta:
- Oireet ovat jatkuvia, eli lapsi on tarvinnut avaavaa lääkettä useammin kuin kahdesti viikossa yli neljän viikon ajan.
- Lapsella on ollut kaksi suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria alle kuuden kuukauden välein.
- Pahenemisvaiheita (avaavan lääkkeen tarve 4 kertaa vuorokaudessa) on ollut tiheästi eli alle kuuden viikon välein.
- Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiininomainen nosto esimerkiksi flunssien yhteydessä oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidin tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla «Säännöllisen inhaloitavan kortikosteroidiannoksen rutiinimainen nosto oireiden lisääntyessä ei vähennä pahenemisvaiheita tai suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon tarvetta lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavilla potilailla.»A. Astman peruslääkehoitoa tehostetaan vain, jos epäillään inhaloitavan kortikosteroidiannoksen olevan pysyvässä hoidossa liian matala.
- Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmää voidaan käyttää 4–11-vuotiaan lapsen hoidossa (Taso 3), jos hoitotasapainoa ei saavuteta inhaloitavalla kortikosteroidilla. Suurella osalla lapsista tämä on tehokkain vaihtoehto vähentämään astman pahenemisvaiheita ja parantamaan keuhkojen toimintaa «Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA ym. Step-up...»243, «Chauhan BF, Chartrand C, Ni Chroinin M ym. Additio...»244. Lääkevasteessa on kuitenkin suurta yksilöllistä vaihtelua, joten hoidon vastetta on tärkeä seurata.
- Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmän käyttö 4–11-vuotiaille lapsille on turvallista «Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S ym. Safety of A...»207. Joustavan yhdistelmähoidon näyttö (budesonidi-formoteroli) tässä ikäryhmässä on toistaiseksi vähäinen. Amerikkalaisessa hoitosuosituksessa kuitenkin annetaan mahdollisuus tämän hoitostrategian käyttöön myös 6–11-vuotiailla «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Bisgaard H, Le Roux P, Bjåmer D ym. Budesonide/for...»245, «O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP ym. Budesonide/f...»246, «Expert Panel Working Group of the National Heart, ...»149.
- Hoito voidaan myös aloittaa inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin yhdistelmällä esimerkiksi siitepölyaikana voimakkaasti oireilevalle tai hankalasti obstruktiiviselle lapselle. Montelukasti voi hyödyttää lievää astmaa sairastavia lapsia, joilla allerginen nuha lisää oireilua «Krishnamoorthy M, Mohd Noor N, Mat Lazim N ym. Eff...»247, «Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A ym. Additio...»248.
- Mikäli lapsen oireilu edellyttää tason 3 lääkitystä, tulisi konsultoida lastenallergologia tai astman hoitoon perehtynyttä lastenlääkäriä.
- Tiotropiumia voidaan käyttää lastenallergologin tai lasten astman hoitoon perehtyneen lastenlääkärin toimesta ≥ 6-vuotiailla lapsilla inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta2-agonistin rinnalla, jos astmaa ei saada tasapainoon inhaloitavalla kortikosteroidilla, montelukastilla ja pitkävaikutteisella avaavalla lääkkeellä. Tiotropiumin lisääminen inhaloitavaan kortikosteroidihoitoon tai inhaloitavan kortikosteroidin, pitkävaikutteisen avaavan ja montelukastin yhdistelmähoitoon oireisessa astmassa parantaa keuhkojen toimintaa, vähentää oireita ja astman pahenemisvaiheita «Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd ym. A phase III...»249, «Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klima...»250, «Vogelberg C, Engel M, Laki I ym. Tiotropium add-on...»251, «Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA ym. Tiotropi...»252.
- Kun lapsella on tason 3 maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta ollut vähintään kaksi pahenemisvaihetta tai yksi sairaalahoitoinen pahenemisvaihe vuoden aikana, tulisi adherenssin ja muiden hoitoon liittyvien tekijöiden poissulkemisen ja komorbiditeettien huomioimisen jälkeen harkita biologisia lääkkeitä asiaan perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä «Morris TS, Autry EB, Kuhn RJ. The Role of Biologic...»253, «Scotney E, Burchett S, Goddard T ym. Pediatric pro...»254.
- Biologisten lääkkeiden käyttö lasten vaikean astman hoidossa edellyttää huolellista
diagnoosin ja fenotyypin tarkastelua:
- Omalitsumabista on eniten kokemusta ja tutkimusnäyttöä vaikeaa astmaa sairastavilla yli 6-vuotiailla lapsilla. Tutkimusten mukaan se vähentää tehokkaasti jopa virusinfektioihin liittyviä pahenemisvaiheita allergista astmaa sairastavilla lapsilla. Käyttöä rajoittaa tiukka indikaatio, joka edellyttää ympärivuotiselle allergeenille herkistymistä ja alle 1500 U/l:n kokonais-IgE-pitoisuutta.
- Mepolitsumabilla (anti-IL5-vasta-aine) on indikaatio vaikeaa astmaa sairastavien yli 6-vuotiaiden hoitoon. Sille myönnetään korvattavuus vain yli 12-vuotiailla, joilla on ollut vähintään neljä pahenemisvaihetta edeltävän vuoden aikana ja veren eosinofiilipitoisuus on ≥ 3 0,3 x 109/l tai joilla on ollut vähintään kaksi pahenemisvaihetta edeltävän vuoden aikana säännöllisesti käytetystä suun kautta otettavasta kortikosteroidista huolimatta. Toistaiseksi pienten lasten osalta ei ole julkaistu muuta kuin farmakodynaaminen tutkimus, jonka mukaan lääke on pitkäkestoisestikin 52 viikon seurannassa turvallinen ja hyvin siedetty.
- Dupilumabi on interleukiinien 4 ja 13 reseptoriin sitoutuva vasta-aine, joka on indisoitu vaikeaa astmaa sairastavien yli 6-vuotiaiden hoitoon, joiden tautiin liittyy veren kohonneen eosinofiilitason ja/tai kohonneen hengitysilman typpioksidiarvon (FeNO) perusteella määriteltävä tyypin 2 tulehdus. Vaikean astman indikaatiossa vaaditaan 6–11 vuotiailla keskisuuri inhaloitavan kortikosteroidin annos kun taas yli 12-vuotiailla annoksen tulee olla suuri. Korvattavuus myönnetään vain yli 12-vuotiaille. Dupilumabilla on saatu paitsi tehokas vaikutus pahenemisvaiheiden vähenemiseen myös kohtalainen keuhkojen toimintaa parantava vaikutus tyypin 2 tulehdusprofiilin vaikeaa astmaa sairastavilla lapsilla «Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH ym. Dupilum...»255.
- Lasten astman lääkehoidon porrastus esitetään kuvissa «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5 ja «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6 . Yli 12-vuotiaan lapsen hoidossa noudatetaan aikuisten linjoja «Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito »2.
- Osalla potilaista päästään parempaan oireiden hallintaan, jos seurataan omaa parasta PEF-arvoa «National Heart, Lung, and Blood Institute. Nationa...»256, «Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää...»257.
- Uloshengityksen typpioksidin (FeNO) mittaamisen ennustearvo on heikko astman hoitotasapainon arvioinnissa johtuen sen suuresta vaihtelusta lasten lievän tai keskivaikean astman hoitovasteen seurannassa «McCormack MC, Aloe C, Curtin-Brosnan J ym. Guideli...»258, «Fielding S, Pijnenburg M, de Jongste JC ym. Change...»259. FeNO-ohjatulla astman lääkehoidolla päästään parempaan astman hallintaan, mutta se johtaa samalla lisääntyneeseen inhaloidun kortikosteroidin käyttöön «Wang X, Tan X, Li Q. Effectiveness of fractional e...»260.
- Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Vain lasten astmaan perehtyneen erikoislääkärin tulee aloittaa astman säännöllinen hoito pikkulapselle.
- Seuranta järjestetään siten, että lapsi käy 6–12 kuukauden välein (tilanteen ja sairauden vaikeuden vaatiessa tarvittaessa tiheämminkin) seurantakäynnillä lasten astman hoitoon perehtyneellä erikoislääkärillä.
- Alle 12-vuotiaiden diagnostiset tutkimukset tulisi järjestää alueellisen hoidonporrastuksen mukaisesti erikoislääkärijohtoiselle vastaanotolle perusterveydenhuoltoon tai erikoissairaanhoitoon.
- Lastenallergologin konsultaatiota harkitaan erityistilanteissa:
- lasta on vaikea saada oireettomaksi
- perhe tarvitsee erityistä ohjausta hoidon toteuttamiseksi
- lääkehoidon taso 3 (hoidon porrastus «0–5-vuotiaan lapsen astman hoito»5, «6–11-vuotiaan lapsen astman hoito »6)
- pikkulapsen säännöllisen lääkityksen tarve on kestänyt yli kolme kuukautta.
- Kun astman lääkehoito on aloitettu, on harvoin perusteita lopettaa sitä vuotta lyhyemmän jakson jälkeen. On kuitenkin tärkeää lopettaa tarpeettomat lääkkeet. Säännöllinen astmalääkitys voidaan lopettaa, kun lapsi tai nuori on ollut 6–12 kuukautta oireeton, keuhkojen toiminta on normaali ja siirrytään tarvittaessa käytettävään lääkitykseen. Jaksoittaisessa hoidossa astmalääkitystä käytetään yleensä 1–4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi siitepölyaikana ja kliininen vointi ja keuhkojen toiminta tarkistetaan lääkkeettömässä vaiheessa.
*Käytetyt annokset samastakin lääkemolekyylistä voivat erota merkittävästi eri annostelijoiden
välillä. **Budesonidin kohdalla annos ilmoitetaan yksittäisinhalaattoreissa (Budesonid, Pulmicort) laitteen säiliöstä lähtevänä annoksena (ex-valve-annos 100, 200 ja 400 µg) ja yhdistelmävalmisteissa (Bufomix, Symbicort) laitteen suukappaleesta lähtevänä annoksena (ex-actuator-annos 80, 160 ja 320 µg), joten siksi ilmoitetut raja-arvot poikkeavat toisistaan. |
||
Joillakin valmisteilla ikäindikaatio alkaa 4- tai 5-vuotiaasta, joten alla olevia annoksia voidaan soveltaa näissä tapauksissa. Annokset ovat arvioita, eivätkä ne kerro tarkasti valmisteiden välisiä eroja hoitotehossa tai annosvastaavuuksia. Lapsilla tulee huomioida jatkuvassa käytössä turvaraja eli annos, jonka ylittäminen johtaa joillakin lapsilla pituuskasvun heikkenemiseen tai lisämunuaisen lamaan. Käytännössä tämä on keskisuuren annoksen yläraja. Suurta annosta tarvitsee vain harva lapsi. Suuria annoksia ei ole määritelty sen vuoksi, että ne tulisi rajoittaa erikoissairaanhoidossa lasten astman hoidossa kokeneen spesialistin käyttöön. | ||
Lääkemolekyyli ja annostelija* | Normaali hoitoannos (µg/vrk) | |
Pieni annos | Keskisuuri annos | |
Beklometasoni | ||
Perinteinen annostelija (Beclomet®) | 100–200 | > 200–400 |
Hienojakoinen aerosoli (Aerobec®) | 50–100 | > 100–200 |
Budesonidi** | ||
Budesonid®, Pulmicort® | 100–200 | > 200–400 |
Bufomix®, Symbicort® | 80–160 | > 160–320 |
Flutikasonipropionaatti (Flixotide®, Flutiform®, Salmex®, Seretide®) | 50–125 | > 125–250 |
Hoidon porrastus ja perusterveydenhuollossa tapahtuva seuranta
Aikuiset ja yli 12-vuotiaat
- Perusterveydenhuolto on päävastuussa aikuisten astman diagnostiikasta, hoidosta, seurannasta ja lääkityksen korvattavuuslausunnoista (B-lausunto). Hoitovastuu voidaan jakaa 12–18-vuotiailla paikallisen lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon yksikön ja perusterveydenhuollon välille esimerkiksi paikallisilla hoitoketjuilla.
- Perusterveydenhuollossa tehdään perustutkimuksista PEF-seuranta, spirometria, thoraxin röntgenkuvaus, allergiaselvittelyt ja veren eosinofiilimäärän mittaus.
- Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita:
- Diagnoosia ei saada varmistetuksi.
- Oireet eivät vastaa odotetulla tavalla lääkehoitoon, vaikka astman hallintaa huonontavat tekijät (potilas ei käytä lääkkeitä tai ei osaa inhaloida, allerginen nuha on hoitamatta, tupakointi jatkuu, altistuminen allergeeneille jatkuu) on otettu huomioon.
- Epäillään ammattiastmaa, tai on arvioitava pitkän aikavälin työkyky.
- On arvioitava siedätyshoidon tarve.
- Raskaana olevan potilaan astman hallinta on huonoa.
- Astmaa ei saada riittävästi hallintaan lääkehoitotason 3 lääkityksellä.
- Potilaalla on toistuvia suun kautta otettavia kortikosteroidikuureja (esim. yli 2 tai 3 vuodessa).
- Säännöllistä lääkitystä käyttävien astmaa sairastavien tulee käydä kontrollissa vuosittain.
- Jos astman hallinta on hyvä, käynnit voidaan järjestää sairaanhoitajalle tai lääkärille paikallisen työnjaon mukaisesti. Lääkärin arvio tulee kuitenkin tehdä vähintään 3–5 vuoden välein.
- Seurantakäynnin sisältö:
- Astman hallinnan määrittäminen:
- Kysytään astmaoireet käyttäen strukturoitua kyselyä, kuten astmatestiä tai vastaavaa.
- Kysytään pahenemisvaiheet, suun kautta otetut kortikosteroidikuurit ja mahdolliset ensiapukäynnit.
- Kartoitetaan huonon ennusteen merkit (ks. Taulukko «Astman hallinnan määrittäminen hoidon aikana. Astman hallinnan määrittämiseen kuuluvat oireiden ja huonon ennusteen riskitekijöiden kartoitus....»2).
- Keuhkofunktion tutkimiseksi seurataan PEF-arvoja viikon ajan mielellään niin, että aamuin illoin tehdään nopeavaikutteisella beeta2-agonistilla (esim. salbutamoli) keuhkoputkien avautumistesti. Toinen mahdollisuus on tehdä spirometria ja sen yhteydessä avautumistesti. Spirometria on hyvä tehdä kaikille 3–5 vuoden välein ja vuosittain niille, joiden astman hoidossa on ongelmia.
- Tarkistetaan inhalaatiotekniikka.
- Varmistetaan potilaan käyttämien lääkkeiden määrä kyselyllä ja tarvittaessa potilaan luvalla sähköisistä tietokannoista.
- Tarkistetaan, että lääkityksen erityiskorvattavuus on voimassa.
- Tarkistetaan omahoito-ohjeet ja määritetään potilaan hyvä PEF-taso.
- Kysytään tupakoinnista ja tarvittaessa tarjotaan vierotushoitoa.
- Jos astman hallinta ei ole hyvää, arvioidaan syyt (ks. edellä). Pahentaviin tekijöihin puututaan ja tarvittaessa tehostetaan lääkitystä. On syytä muistaa, että kaikissa tapauksissa diagnoosi ei ole helppo. Se saattaa varmistua vasta seurannassa tai olla alun perin väärä.
- Jos astman hallinta on ollut hyvää vähintään kuusi kuukautta, harkitaan lääkehoidon vähentämistä, jos vähentämistä ei ole jo aiemmin kokeiltu.
- Astman hallinnan määrittäminen:
Kouluikäiset lapset (7–11 vuotta)
- Perusterveydenhuollossa voidaan seurata ainakin välikontrolleissa niitä kouluikäisiä, joiden astman hallinta on hyvää. Muuten diagnostiikka ja hoito tapahtuvat pääosin erikoissairaanhoidossa.
- Kouluterveydenhuollon tarkastusten yhteydessä on hyvä arvioida myös astmatilanne, mutta kroonisten sairauksien seuranta ei varsinaisesti kuulu kouluterveydenhuoltoon. Kouluikäisten astmakontrollit toteutetaan aikuisille kuvatulla tavalla, joskin kontrolli toteutetaan tiheämmin, tavallisesti ½–2 vuoden välein astman tasapainosta riippuen ja spirometria tehdään yleensä 1–2 vuoden välein. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota kasvukäyrään.
Alle kouluikäiset lapset (0–6 vuotta)
- Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikka ja hoito kuuluvat pääosin erikoissairaanhoitoon. Ks. lähetekriteerit Sosiaali- ja terveysministeriön yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4»5, «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sos...»261.
Astman hoito raskauden ja imetyksen aikana
- Raskauden aikana astma voi pahentua, mutta yleensä se pysyy ennallaan tai lievenee.
- Tärkein viesti on, että äidin astman huono hoitotasapaino raskauden aikana on sikiölle suurempi riski kuin astmalääkkeiden käyttö «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»262, «Bonham CA, Patterson KC, Strek ME. Asthma Outcomes...»263, «Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I ym. Biolog...»264. Astmaa hoidetaan samalla tavalla kuin ennen raskautta ja lääkitystä säädetään sairauden hallinnan mukaan. Lääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana on kansainvälisiä suosituksia «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate...»265. Biologisten lääkkeiden turvallisuudesta raskauden aikana on toistaiseksi omalitsumabia lukuun ottamatta vain vähän julkaistua tietoa. Astmaan liittyy ennenaikaisen synnytyksen ja vastasyntyneen pienikokoisuuden riski «Rejnö G, Lundholm C, Larsson K ym. Adverse Pregnan...»266, «Kemppainen M, Lahesmaa-Korpinen AM, Kauppi P ym. M...»267.
- Astman huono hoitotasapaino ja vaikea astma altistavat raskaudenaikaisille ongelmille «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Rejnö G, Lundholm C, Larsson K ym. Adverse Pregnan...»266, «Robijn AL, Brew BK, Jensen ME ym. Effect of matern...»268.
- Toistuvat astman pahenemisvaiheet lisäävät keisarileikkauksen riskiä (sekä elektiivisen että hätäleikkauksen) sekä vastasyntyneen pienikokoisuutta viikkoihin nähden «Robijn AL, Brew BK, Jensen ME ym. Effect of matern...»268. Raskauden ja imetyksen aikana astmalääkkeistä voidaan turvallisesti käyttää inhaloitavia kortikosteroideja, inhaloitavia beeta2-agonisteja ja todennäköisesti inhaloitavia antikolinergejä. Montelukastia pidetään yleensä turvallisena, ainakin ensimmäisen trimesterin jälkeen. Mahdolliset pahenemisvaiheet voivat aiheuttaa sikiölle hypoksemiaa, joten ne tulee hoitaa tehokkaasti käyttämällä tarvittaessa myös suun kautta otettavaa kortikosteroidikuuria «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strate...»1, «Sanchis J, Gich I, Pedersen S ym. Systematic Revie...»191.
- Allerginen nuha hoidetaan toisen polven antihistamiineilla (eniten tietoa on loratadiinista ja setiritsiinistä) ja nenäkortikosteroidilla «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»262. Jos tarvitaan limakalvon hiussuonia supistavia lääkkeitä (dekongestantteja), käytetään nenäsumutteita ja vältetään suun kautta otettavia valmisteita «NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy....»262, «British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate...»265.
- Jos astmaa ei saada tasapainoon raskauden aikana, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.
Ammatinvalinta
- Astmaa ja allergisia tauteja sairastavia ei käsitellä ammatinvalintaohjauksessa yhtenäisenä ryhmänä. Periaatteena on ehdottomien rajoitusten välttäminen.
- Ammatinvalinnassa otetaan huomioon yksilölliset terveystekijät, mutta opiskelun suunnan ja ammatinvalinnan ratkaisee ensisijaisesti motivaatio alalle.
- Vaihtoehtoja tutkittaessa otetaan huomioon oireiden tyyppi, vaikeus ja kehitys, yksilölliset herkkyydet sekä lääkityksen ja muun hoidon tarve.
- Ammattiin sopivuutta arvioitaessa on huomioitava työtehtäviin liittyvän altistumisen määrä, suojautumismahdollisuudet, koulutusvalmiudet ja yksilölliset edellytykset noudattaa suojautumisohjeita.
- Lievä astma, joka pysyy tasapainossa kohtuullisella lääkityksellä, on harvoin ammatissa toimimisen este. Kouluiässä oireillut astma estää opiskelun pelastus- tai merenkulkualoilla, jotka edellyttävät savusukelluskelpoisuutta «Uusitalo A, Lindström I, Karjalainen J, Kauppi P...»269. Astmaa ja allergista nuhaa sairastavat sopivat huonosti työhön, jossa altistutaan merkittävästi hengitysteitä ärsyttäville pölyille tai suoranaisille allergeeneille «https://www.ttl.fi/toissa-terveena-ammatinvalinta-allergia-ihottuma-astma/»6.
- Riskiammatteja ovat sellaiset, joissa altistutaan jauhopölyille (leipomot) tai eläinpölyille (karjan- ja eläintenhoitotyöt), tekstiilityöt ja parturi-kampaajan työ.
- Jos nuorella on useita ammattivaihtoehtoja, kannattaa hänen kanssaan pohtia sairauksien kannalta parasta alaa.
- Vaikeaa astmaa sairastavalle ei yleensä sovi raskas ruumiillinen työ tai jatkuva työskentely kylmässä tai pölyssä «Pelkonen A, Aalto-Korte K. Astma, allergiat ja amm...»270, «Terho E. Allergiaoireiden ottaminen huomioon ammat...»271.
- Lisätietoa oheisesta linkistä: «https://www.ttl.fi/toissa-terveena-ammatinvalinta-allergia-ihottuma-astma/»6.
Asepalvelus
- Vuosittain noin 100–150 varusmiestä tai vapaaehtoista asepalvelustaan suorittavaa naista keskeyttää asepalveluksen astman takia (noin 3–4 % kaikista terveyssyistä johtuvista keskeytyksistä) ja lisäksi tehdään noin 200 astmaan liittyvää palveluskelpoisuusluokan muutosta «Sotilaslääketieteen keskus, Puolustusvoimat. http...»272. Kutsuntatarkastuksissa 5,2 %:lla varusmiehistä on asetettu astmadiagnoosi «Reijula J, Latvala J, Mäkelä M ym. Long-term trend...»273.
- Asepalveluksen aikana astmaa vaikeuttavat toistuvat hengitystieinfektiot, fyysinen rasitus, pölyisyys, huono sisäilma sekä ulkoilman ärsyttävät tekijät (pakkanen, siitepölyt). Aiemmin oireettomana pysynyt (esim. lapsuusiässä sairastettu) astma voi alkaa oireilla asepalvelun aikana ja lievä astma voi vaikeutua. Tavallisempaa kuitenkin on, että astma pysyy ennallaan tai lievenee palvelusaikana «Lindström I, Koponen P, Luukkonen R ym. Military s...»274.
- Astma ei ole asepalveluksesta vapauttamisen peruste, jos oireilu on hallinnassa ja lääkitys kunnossa. Tilanne arvioidaan ennen palveluksen aloittamista, ja usein on viisasta aloittaa inhaloitavan kortikosteroidin käyttö suojalääkkeenä ainakin ensimmäisten rasittavien asepalveluskuukausien ajaksi. Astma sulkee pois tietyt erikoistehtävät, joita ovat laskuvarjojääkäri, erikoisrajajääkäri ja kansainväliset Suomen valmiusjoukot. Periaatteessa se ei ole muuten este sotilasuralle.
- Palveluskelpoisuutta määritettäessä hankalin vaihtoehto nuorelle on palveluksen siirtäminen (E-luokka), sillä yleensä astman hoitoa voidaan tarvittaessa tehostaa ja hyvä hoitotasapaino ehditään saavuttaa kutsuntojen ja palveluksen alkamisen välissä. Jos astma on vaikea ja hoitotasapaino yrityksistä huolimatta huono, palveluksesta vapauttaminen on järkevää «Pääesikunta. Terveystarkastusohje 2012;330:7. http...»275.
Astma ja urheilu
- Lapsuudessa alkava astma ei hoidettuna yleensä rajoita urheilua. Urheilijoilla esiintyy astmaa siinä missä muullakin väestöllä. Joihinkin urheilulajeihin liittyy kilpatasolla lisääntynyt riski sairastua astmaan urheilu-uran aikana.
- Merkittävä lisäriski liittyy sellaisiin urheilulajeihin, joissa ylläpidetään korkeaa minuuttiventilaatiota ja mahdollisesti altistutaan hengitysteitä ärsyttäville tekijöille. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi maasto- ja ampumahiihto, uinti, pyöräily, juoksu, suunnistus ja triathlon.
- Hengitysoireet ovat erityisesti edellä mainittujen kestävyyslajien urheilijoilla hyvin yleisiä, mutta kaikki eivät johdu astmasta. Astman taudinmääritys perustuu urheilijoilla samoihin kriteereihin kuin muillakin potilailla. Koska oireet liittyvät useimmiten rasitukseen, maksimaaliset rasituskokeet sekä muut astman provokaatiokokeet, erityisesti eukapninen voluntaarinen hyperventilaatiokoe, ovat oireiden selvittelyssä hyödyllisiä.
- Urheilijoiden astman hallinta on yleensä hyvää. Mikäli oireita on hoidosta huolimatta, tulee muistaa huolellinen erotusdiagnostiikka.
- Vaikka kaikki selektiiviset ja epäselektiiviset beeta2-agonistit ovat urheilussa kiellettyjä lääkkeitä, on inhaloitavia astmalääkkeitä sallittua käyttää, jos seuraavat enimmäisannokset eivät ylity: salbutamoli enintään 1600 µg / 24 t jaettuina annoksina siten, ettei annostelu ylitä 600 µg / 8 t mistä tahansa annoksesta alkaen; formoteroli enintään 54 µg / 24 t (delivered dose); salmeteroli enintään 200 µg / 24 t; vilanteroli enintään 25 µg / 24 t. Ajankohtaisen listan voi tarkistaa WADAn verkkosivuilta «https://www.wada-ama.org/en»7.
- Suomessa myyntiluvallisten lääkevalmisteiden sallittavuus urheilussa on helppo tarkistaa Suomen urheilun eettinen keskus SUEK ry:n KAMU-lääkehausta «https://kamu.suek.fi/#!/»8.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Astma-suosituksen historiatiedot «Astma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»14
Puheenjohtaja:
Mika Mäkelä, professori, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri; HUS Iho- ja allergiasairaala ja Helsingin yliopisto
Kokoava kirjoittaja:
Anna Pelkonen, dosentti, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri; HUS Iho- ja allergiasairaala
Jäsenet:
Lauri Lehtimäki, professori, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; TAYS ja Tampereen yliopisto
Tuomas Erkinjuntti, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri, Lääkärikeskus Aava Oy, Turku Hansa; terveyskeskuslääkäri, Kaarinan kaupunki, Kaarinan terveyskeskus
Terttu Harju, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri; OYS
Tuomas Jartti, lastentautiopin professori, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri; OYS Lastenklinikka
Jussi Karjalainen, dosentti, ylilääkäri; Tays Allergiakeskus
Paula Kauppi, dosentti, ylilääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lasten endokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Antti Malmivaara, LKT, professori, fysiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja
Pekka Malmberg, dosentti, osastonylilääkäri; HUS Iho- ja allergiasairaala
Asiantuntijat:
Irmeli Lindström, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri; Työterveyslaitos
Hille Suojalehto, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; Työterveyslaitos
Varpu Elenius, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastenallergologi; TYKS
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 29.3.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Tuomas Erkinjuntti: Sivutoimet: Yleislääkäri, Lääkärikeskus Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer, GSK. Luottamustoimet: Suomen Lääkäriliitto, Kaarinan terveyskeskuksen luottamusmies.
Terttu Harju: Sivutoimet: Yksityislääkäri, Lääkärikeskus Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Actelion, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Orion, Roche, Sanofi, Teva. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Chiesi.
Tuomas Jartti: Sivutoimet: Lastenlääkäri, lastenallergologi, Mehiläinen. Tutkimusrahoitus: Revenio. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Revenio. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Thermo Fisher Scientific, Novartis. Luottamustoimet: Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys, puheenjohtaja; Suomen Lastenlääkäriyhdistys, hallituksen tarkkailijajäsen. Ohjaushankkeet: Lahti Plan, 10-vuotinen alueellinen terveysohjelma.
Jussi Karjalainen: Sivutoimet: SUEK, erivapauslautakunnan jäsen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: ALK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Leo Pharma, MSD, Mundipharma, Novartis, Orion Pharma, Teva. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Orion Pharma, Sanofi Genzyme. Luottamustoimet: Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: THL, Kansallinen sisäilma ja terveys -ohjelma, asiantuntijaryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Novartis (kliininen lääketutkimus).
Paula Kauppi: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Fimea, Novartis, TEVA, GSK, TSR, Boehringer Ingelheim. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Novartis, AstraZeneca. Luottamustoimet: SKLY, hallituksen jäsen, rahastonhoitaja; Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen. Ohjaushankkeet: Allergiaohjelma 2008–2018, sihteeristön jäsen. Muut sidonnaisuudet: Best Practice, keuhkosairaudet, toimitus.
Jorma Komulainen: Sivutoimet: Konsultoiva lastenendokrinologi, Eksote; johtaja, Cochrane Finland. Luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic, Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto, hallituksen jäsen; ITLA, hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM, Palveluvalikoimaneuvosto, pysyvä asiantuntija, palvelutuotannon kehittämisryhmä, pysyvä asiantuntija, hoitoon pääsyn ja yhtenäisten hoidon kriteereiden työryhmä, jäsen; Kela, Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta, jäsen vuoden 2018 loppuun saakka; THL, TOIMIA-ohjausryhmä, jäsen syksyyn 2019 saakka. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, EBMeDS, toimituksen jäsen.
Lauri Lehtimäki: Sivutoimet: Ylilääkäri, Tays. Tutkimusrahoitus: Orion Pharma. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: ALK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Circassia, Chiesi, GSK, Novartis, Mundipharma, Orion, Sanofi, Teva. Luottamustoimet: Käypä hoito -suositustyöryhmän jäsen, COPD. Muut sidonnaisuudet: Osakas, Ausculthing Oy.
Pekka Malmberg: Sivutoimet: Kliinisen fysiologian konsultaatiopalvelut, Mehiläinen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Labquality oy, Timik oy, Novartis Finland, Orion Pharma. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Orion. Luottamustoimet: Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry, puheenjohtaja 2016–2018.
Antti Malmivaara: Luottamustoimet: European Academy of Rehabilitation Medicine; Cochrane Rehabilitation, Advisory Committee, Cochrane Back and Neck Review Group, Editorial Board; Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmä. Ohjaushankkeet: STM, Palveluvalikoimaneuvoston Tules-jaos.
Mika Mäkelä: Sivutoimet: yksityislääkärin vastaanotto, Mehiläinen, aiemmin Pikkujätti. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: KAMU Health, Revenio, Novartis Finland, ALK, AstraZeneca. Luottamustoimet: KELA:n sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan jäsen; Sotilaslääketieteen keskuksen Tutkimus- ja kehitysosaston johtoryhmän neuvoa antava jäsen.
Anna Pelkonen: Sivutoimet: yksityislääkärin vastaanotto, Pikkujätti. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Orion Pharma. Luottamustoimet: Aluevaltuutettu, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue; Allergiatutkimussäätiö, hallituksen jäsen.
Kirjallisuusviite
Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»9
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2021. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
- Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012;18:716-25 «PMID: 22561835»PubMed
- Lehtimäki L, Karjalainen J. Erikoissairaanhoidon rooli astman diagnostiikassa ja hoidossa. Duodecim 2019;135:1779-86
- Erjefält JS. Unravelling the complexity of tissue inflammation in uncontrolled and severe asthma. Curr Opin Pulm Med 2019;25:79-86 «PMID: 30422896»PubMed
- Hammad H, Lambrecht B. The basic immunology of asthma. Cell 2021;184:1469-85, PMID: 33711259
- Crisford H, Sapey E, Rogers GB ym. Neutrophils in asthma: the good, the bad and the bacteria. Thorax 2021;: «PMID: 33632765»PubMed
- Hough KP, Curtiss ML, Blain TJ ym. Airway Remodeling in Asthma. Front Med (Lausanne) 2020;7:191 «PMID: 32509793»PubMed
- Sarkar M, Niranjan N, Banyal PK. Mechanisms of hypoxemia. Lung India 2017;34:47-60 «PMID: 28144061»PubMed
- Kankaanranta H, Tuomisto LE, Ilmarinen P. Age-specific incidence of new asthma diagnoses in Finland. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:189-191.e3 «PMID: 27765463»PubMed
- Pakkasela J, Ilmarinen P, Honkamäki J ym. Age-specific incidence of allergic and non-allergic asthma. BMC Pulm Med 2020;20:9 «PMID: 31924190»PubMed
- Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81 «PMID: 12907531»PubMed
- Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85 «PMID: 21323613»PubMed
- Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7 «PMID: 18728201»PubMed
- Hisinger-Mölkänen H, Pallasaho P, Haahtela T ym. The increase of asthma prevalence has levelled off and symptoms decreased in adults during 20 years from 1996 to 2016 in Helsinki, Finland. Respir Med 2019;155:121-126 «PMID: 31344661»PubMed
- Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2009;64:476-83 «PMID: 19237391»PubMed
- von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man and the soil: reason for the asthma and atopy epidemic? J Allergy Clin Immunol 2006;117:334-44 «PMID: 16461134»PubMed
- Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (verkkojulkaisu). ISSN 1799-5051. 2019, Liitetaulukko 1a. Kuolleet peruskuolemansyyn ja iän mukaan 2019, molemmat sukupuolet . Helsinki: Tilastokeskus (viitattu: 15.1.2021). http://www.stat.fi/til/ksyyt/2019/ksyyt_2019_2020-12-14_tau_001_fi.html
- Kivistö JE, Karjalainen J, Kivelä L ym. Very low asthma death incidence among Finnish children from 1999 to 2015. Pediatr Pulmonol 2018;53:1009-1013 «PMID: 29717545»PubMed
- Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identification of IL6R and chromosome 11q13.5 as risk loci for asthma. Lancet 2011;378:1006-14 «PMID: 21907864»PubMed
- Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analysis of genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North American populations. Nat Genet 2011;43:887-92 «PMID: 21804549»PubMed
- Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med 2010;363:1211-1221 «PMID: 20860503»PubMed
- Myers RA, Scott NM, Gauderman WJ ym. Genome-wide interaction studies reveal sex-specific asthma risk alleles. Hum Mol Genet 2014;23:5251-9 «PMID: 24824216»PubMed
- DeVries A, Vercelli D. Epigenetic Mechanisms in Asthma. Ann Am Thorac Soc 2016;13 Suppl 1:S48-50 «PMID: 27027952»PubMed
- Demenais F, Margaritte-Jeannin P, Barnes KC ym. Multiancestry association study identifies new asthma risk loci that colocalize with immune-cell enhancer marks. Nat Genet 2018;50:42-53 «PMID: 29273806»PubMed
- Kotisalmi E, Salmi S, Karjalainen J, Kauppi P. Aikuistyypin astman riskitekijät. (Risk factors for adult onset asthma) (review) Duodecim 2019; 135: 1759-66.
- Shrine N, Portelli MA, John C ym. Moderate-to-severe asthma in individuals of European ancestry: a genome-wide association study. Lancet Respir Med 2019;7:20-34 «PMID: 30552067»PubMed
- El-Husseini ZW, Gosens R, Dekker F ym. The genetics of asthma and the promise of genomics-guided drug target discovery. Lancet Respir Med 2020;8:1045-1056 «PMID: 32910899»PubMed
- Räsänen M. Familial aggregation and risk factors for asthma and hay fever among Finnish adolescent twins - a twin family study. Väitöskirja. Helsinki 2000
- Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic and environmental influence on asthma: a population-based study of 11,688 Danish twin pairs. Eur Respir J 1999;13:8-14 «PMID: 10836316»PubMed
- Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:415-20 «PMID: 10069874»PubMed
- Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord blood-IgE as risk factor and predictor for atopic diseases. Clin Exp Allergy 1998;28:671-8 «PMID: 9677130»PubMed
- Bao Y, Chen Z, Liu E ym. Risk Factors in Preschool Children for Predicting Asthma During the Preschool Age and the Early School Age: a Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Allergy Asthma Rep 2017;17:85 «PMID: 29151195»PubMed
- Jones BL, Rosenwasser LJ. Linkage and Genetic Association in Severe Asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2016;36:439-47 «PMID: 27401617»PubMed
- Borna E, Nwaru BI, Bjerg A ym. Changes in the prevalence of asthma and respiratory symptoms in western Sweden between 2008 and 2016. Allergy 2019;74:1703-1715 «PMID: 31021427»PubMed
- Shaaban R, Zureik M, Soussan D ym. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008;372:1049-57 «PMID: 18805333»PubMed
- Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic rhinoconjunctivitis doubles the risk for incident asthma--results from a population study in Helsinki, Finland. Respir Med 2011;105:1449-56 «PMID: 21600752»PubMed
- Tohidinik HR, Mallah N, Takkouche B. History of allergic rhinitis and risk of asthma; a systematic review and meta-analysis. World Allergy Organ J 2019;12:100069 «PMID: 31660100»PubMed
- Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K ym. Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments. Allergy 2019;74:40-52 «PMID: 30276826»PubMed
- Caliskan M, Bochkov YA, Kreiner-Møller E ym. Rhinovirus wheezing illness and genetic risk of childhood-onset asthma. N Engl J Med 2013;368:1398-407 «PMID: 23534543»PubMed
- Rubner FJ, Jackson DJ, Evans MD ym. Early life rhinovirus wheezing, allergic sensitization, and asthma risk at adolescence. J Allergy Clin Immunol 2017;139:501-507 «PMID: 27312820»PubMed
- Jayes L, Haslam PL, Gratziou CG ym. SmokeHaz: Systematic Reviews and Meta-analyses of the Effects of Smoking on Respiratory Health. Chest 2016;150:164-79 «PMID: 27102185»PubMed
- Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 13.10.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect 2007;115:1394-400 «PMID: 17938726»PubMed
- Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environmental tobacco smoke and adult-onset asthma: a population-based incident case-control study. Am J Public Health 2003;93:2055-60 «PMID: 14652334»PubMed
- Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory symptoms/diseases and environmental tobacco smoke (ETS) in never smoker Italian women. Respir Med 2007;101:531-8 «PMID: 16893638»PubMed
- Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 13.10.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9 «PMID: 21482834»PubMed
- Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K ym. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55: «PMID: 31515408»PubMed
- Choi HG, Kim JH, Park JY ym. Association Between Asthma and Depression: A National Cohort Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:1239-1245.e1 «PMID: 30423450»PubMed
- Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K ym. Respiratory and allergic health effects of dampness, mold, and dampness-related agents: a review of the epidemiologic evidence. Environ Health Perspect 2011;119:748-56 «PMID: 21269928»PubMed
- Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvauriorakennusten mikrobikasvuun liittyvät hengitystieoireet ja -sairaudet. Suom Lääkär 2007;62:783-7
- Pekkanen J, Hyvärinen A, Haverinen-Shaughnessy U ym. Moisture damage and childhood asthma: a population-based incident case-control study. Eur Respir J 2007;29:509-15 «PMID: 17107993»PubMed
- Tischer C, Chen CM, Heinrich J. Association between domestic mould and mould components, and asthma and allergy in children: a systematic review. Eur Respir J 2011;38:812-24 «PMID: 21540311»PubMed
- Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR ym. The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:1312-1334 «PMID: 31149852»PubMed
- Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999;353:1750-4 «PMID: 10347988»PubMed
- Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Exploration of asthma risk by occupation--extended analysis of an incidence study of the Finnish population. Scand J Work Environ Health 2002;28:49-57 «PMID: 11871852»PubMed
- Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation and asthma: a population-based incident case-control study. Am J Epidemiol 2003;158:981-7 «PMID: 14607806»PubMed
- Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D ym. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007;370:336-41 «PMID: 17662882»PubMed
- Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Lindholm B, Timonen K, Piirilä P. Spirometria- ja PEF-mittausten suoritus ja tulkinta. 15. painos. Moodi 2021
- Drake S, Wang R, Healy L ym. Diagnosing Asthma with and without Aerosol-Generating Procedures. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:4243-4251.e7 «PMID: 34303020»PubMed
- Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1997;24:2S-8S «PMID: 9098701»PubMed
- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68 «PMID: 16264058»PubMed
- Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic patients. Chest 1992;102:1537-43 «PMID: 1424879»PubMed
- Juusela M, Poussa T, Kotaniemi J ym. Bronchial hyperresponsiveness in a population of north Finland with no previous diagnosis of asthma or chronic bronchitis assessed with histamine and methacholine tests. Int J Circumpolar Health 2008;67:308-17 «PMID: 19024801»PubMed
- Juusela M, Pallasaho P, Rönmark E ym. Dose-dependent association of smoking and bronchial hyperresponsiveness. Eur Respir J 2013;42:1503-12 «PMID: 23722612»PubMed
- Malmberg P, Karjalainen J, Tikkakoski A, Mäkelä M, Koskela H. Keuhkoputkien supistumisherkkyyden mittaus metakoliinialtistuksella. Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistyksen suositus. Suom Lääkäril 2018; 23:1511-1513
- Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. European Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:2662-89 «PMID: 9426113»PubMed
- Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G ym. ERS technical standard on bronchial challenge testing: pathophysiology and methodology of indirect airway challenge testing. Eur Respir J 2018;52: «PMID: 30361249»PubMed
- Koskela H, Tikkakoski A, Karjalainen J, Mäkelä M, Malmberg P. Epäsuorat altistuskokeet astman diagnosoinnissa. Duodecim 2019;135:1787-94
- Burman J, Elenius V, Lukkarinen H ym. Cut-off values to evaluate exercise-induced asthma in eucapnic voluntary hyperventilation test for children. Clin Physiol Funct Imaging 2020;40:343-350 «PMID: 32491255»PubMed
- Barben J, Kuehni CE, Strippoli MP ym. Mannitol dry powder challenge in comparison with exercise testing in children. Pediatr Pulmonol 2011;46:842-8 «PMID: 21465681»PubMed
- Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic value of oral prednisolone test for chronic obstructive pulmonary disorders. Ann Fam Med 2011;9:104-9 «PMID: 21403135»PubMed
- Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S ym. Inflammatory and Comorbid Features of Patients with Severe Asthma and Frequent Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:302-313 «PMID: 27556234»PubMed
- Couillard S, Laugerud A, Jabeen M ym. Derivation of a prototype asthma attack risk scale centred on blood eosinophils and exhaled nitric oxide. Thorax 2022;77:199-202 «PMID: 34362839»PubMed
- Chibana K, Trudeau JB, Mustovich AT ym. IL-13 induced increases in nitrite levels are primarily driven by increases in inducible nitric oxide synthase as compared with effects on arginases in human primary bronchial epithelial cells. Clin Exp Allergy 2008;38:936-46 «PMID: 18384429»PubMed
- Ahovuo-Saloranta A, Csonka P, Lehtimäki L. Basic characteristics and clinical value of FeNO in smoking asthmatics-a systematic review. J Breath Res 2019;13:034003 «PMID: 30861509»PubMed
- Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15 «PMID: 21885636»PubMed
- Lehtimäki L, Csonka P, Mäkinen E ym. Predictive value of exhaled nitric oxide in the management of asthma: a systematic review. Eur Respir J 2016;48:706-14 «PMID: 27492830»PubMed
- Lee LA, Bailes Z, Barnes N ym. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir Med 2021;9:69-84 «PMID: 32918892»PubMed
- Busse WW, Wenzel SE, Casale TB ym. Baseline FeNO as a prognostic biomarker for subsequent severe asthma exacerbations in patients with uncontrolled, moderate-to-severe asthma receiving placebo in the LIBERTY ASTHMA QUEST study: a post-hoc analysis. Lancet Respir Med 2021;9:1165-1173 «PMID: 34181876»PubMed
- Petsky HL, Kew KM, Turner C ym. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD011440 «PMID: 27580628»PubMed
- Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD011439 «PMID: 27825189»PubMed
- Castro M, Corren J, Pavord ID ym. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N Engl J Med 2018;378:2486-2496 «PMID: 29782217»PubMed
- Hanania NA, Wenzel S, Rosén K ym. Exploring the effects of omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:804-11 «PMID: 23471469»PubMed
- Pavord ID, Korn S, Howarth P ym. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;380:651-9 «PMID: 22901886»PubMed
- Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide in healthy nonatopic school-age children: determinants and height-adjusted reference values. Pediatr Pulmonol 2006;41:635-42 «PMID: 16703576»PubMed
- Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 13.10.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 Report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
- Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilator responsiveness: interpret with caution. Thorax 2012;67:667-8 «PMID: 22693176»PubMed
- Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:659-64 «PMID: 12885978»PubMed
- Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50 «PMID: 18256071»PubMed
- Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012;67:701-8 «PMID: 22696176»PubMed
- Zhang L, He L, Gong J ym. Risk Factors Associated with Irreversible Airway Obstruction in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int 2016;2016:9868704 «PMID: 27119087»PubMed
- Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C ym. Inducible laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society statement. Eur Respir J 2017;50: «PMID: 28889105»PubMed
- Vandenplas O, Suojalehto H, Cullinan P. Diagnosing occupational asthma. Clin Exp Allergy 2017;47:6-18 «PMID: 27883240»PubMed
- Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Am J Ind Med 2000;37:451-8 «PMID: 10723039»PubMed
- Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to diisocyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002;59:58-62 «PMID: 11836470»PubMed
- Suojalehto H, Malmberg P, Lindström I, Harju T, Kauppi P, Kilpeläinen M, et al. Ammattikeuhkosairauksien asiantuntijaryhmän (AKAR) suositus. Hengitysteiden spesifiset altistuskokeet ammattiastman osoittamisessa. Duodecim 2011;127:2205-14
- Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB ym. Specific inhalation challenge in the diagnosis of occupational asthma: consensus statement. Eur Respir J 2014;43:1573-87 «PMID: 24603815»PubMed
- Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985;88:376-84 «PMID: 4028848»PubMed
- Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB ym. An official american thoracic society statement: work-exacerbated asthma. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:368-78 «PMID: 21804122»PubMed
- Purokivi M, Sauni R, Hannu T, Harju T, Jaakkola M, Karjalainen J, et al. Tyon pahentama astma. Duodecim 2014;130:1691-8
- Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003;22:305-9 «PMID: 12952265»PubMed
- Le Moual N, Carsin AE, Siroux V ym. Occupational exposures and uncontrolled adult-onset asthma in the European Community Respiratory Health Survey II. Eur Respir J 2014;43:374-86 «PMID: 23949964»PubMed
- Kim JL, Henneberger PK, Lohman S ym. Impact of occupational exposures on exacerbation of asthma: a population-based asthma cohort study. BMC Pulm Med 2016;16:148 «PMID: 27842581»PubMed
- Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics 1995;50:24-6, 29-30, 33 «PMID: 7498799»PubMed
- Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and outcomes of asthma in the elderly. A population-based study in Rochester, Minnesota. Chest 1997;111:303-10 «PMID: 9041973»PubMed
- Honkamäki J, Hisinger-Mölkänen H, Ilmarinen P ym. Age- and gender-specific incidence of new asthma diagnosis from childhood to late adulthood. Respir Med 2019;154:56-62 «PMID: 31212122»PubMed
- Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of bronchoconstriction in elderly asthmatics. J Asthma 2001;38:691-6 «PMID: 11758898»PubMed
- Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale. Thorax 1992;47:410-3 «PMID: 1496497»PubMed
- Allen SC, Khattab A. The airflow resistance sensing threshold during tidal breathing rises in old age in patients with asthma. Age Ageing 2012;41:557-60 «PMID: 22427506»PubMed
- Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 23.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Health Study Research Group. Chest 1999;116:603-13 «PMID: 10492260»PubMed
- Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors determining performance of bronchodilator reversibility tests in middle-aged and elderly. Respir Med 2004;98:1071-9 «PMID: 15526807»PubMed
- Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epidemiology of bronchial reactivity in an adult population: results from a community study. Thorax 1987;42:38-44 «PMID: 3497466»PubMed
- Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly. A comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:336-40 «PMID: 1990949»PubMed
- Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization to cat allergen is associated with asthma in older men and predicts new-onset airway hyperresponsiveness. The Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:23-7 «PMID: 9230721»PubMed
- Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:524-30 «PMID: 11379803»PubMed
- Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001;17:380-5 «PMID: 11405515»PubMed
- Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asthma in elderly patients: strategies to improve adherence to recommended interventions. Drugs Aging 2007;24:381-94 «PMID: 17503895»PubMed
- Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admissions of asthmatics by age and sex. Allergy 1996;51:693-6 «PMID: 8904996»PubMed
- Tsai CL, Lee WY, Hanania NA ym. Age-related differences in clinical outcomes for acute asthma in the United States, 2006-2008. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1252-1258.e1 «PMID: 22385630»PubMed
- Busse PJ, Birmingham JM, Calatroni A ym. Effect of aging on sputum inflammation and asthma control. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1808-1818.e6 «PMID: 27725186»PubMed
- Dunn RM, Lehman E, Chinchilli VM ym. Impact of Age and Sex on Response to Asthma Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:551-8 «PMID: 26068329»PubMed
- Tilastokeskus. www.stat.fi. Viitattu 1.2.2020
- Skloot GS, Busse PJ, Braman SS ym. An Official American Thoracic Society Workshop Report: Evaluation and Management of Asthma in the Elderly. Ann Am Thorac Soc 2016;13:2064-2077 «PMID: 27831798»PubMed
- Dunn RM, Busse PJ, Wechsler ME. Asthma in the elderly and late-onset adult asthma. Allergy 2018;73:284-294 «PMID: 28722758»PubMed
- Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71 «PMID: 15888829»PubMed
- Leas BF, D’Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, Schoelles K, Umscheid CA. Effectiveness of Indoor Allergen Reduction in Management of Asthma. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); February 2018
- Sauni R, Verbeek JH, Uitti J ym. Remediating buildings damaged by dampness and mould for preventing or reducing respiratory tract symptoms, infections and asthma. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD007897 «PMID: 25715323»PubMed
- Agache I, Laculiceanu A, Cojanu C ym. Advances in allergen immunotherapy for asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020;20:602-608 «PMID: 32769712»PubMed
- Siedätyshoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistys ry:n ja Suomen Lastenlääkäreiden Allergologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 13.10.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Shin SW, Bae DJ, Park CS ym. Effects of air pollution on moderate and severe asthma exacerbations. J Asthma 2020;57:875-885 «PMID: 31122089»PubMed
- Liu Y, Pan J, Zhang H ym. Short-Term Exposure to Ambient Air Pollution and Asthma Mortality. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:24-32 «PMID: 30871339»PubMed
- Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and panel studies in children: a systematic review. Occup Environ Med 2004;61:e13 «PMID: 15031404»PubMed
- Cai Y, Zijlema WL, Doiron D ym. Ambient air pollution, traffic noise and adult asthma prevalence: a BioSHaRE approach. Eur Respir J 2017;49: «PMID: 27824608»PubMed
- Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ ym. Workplace interventions for treatment of occupational asthma. Cochrane Database Syst Rev 2019;10:CD006308 «PMID: 31593318»PubMed
- Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD ym. Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:127-33 «PMID: 16645173»PubMed
- Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M ym. Reduction in asthma-related emergency department visits after implementation of a smoke-free law. J Allergy Clin Immunol 2008;122:537-41.e3 «PMID: 18692884»PubMed
- Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL ym. Effect of aerobic exercise training on asthma in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32350100»PubMed
- Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565-8 «PMID: 11520716»PubMed
- Scott HA, Gibson PG, Garg ML ym. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013;43:36-49 «PMID: 23278879»PubMed
- Santino TA, Chaves GS, Freitas DA ym. Breathing exercises for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2020;3:CD001277 «PMID: 32212422»PubMed
- Cates CJ, Cates MJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006923 «PMID: 18843738»PubMed
- Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006363 «PMID: 18646149»PubMed
- Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM ym. Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone. N Engl J Med 2016;374:1822-30 «PMID: 26949137»PubMed
- Beasley R, Harper J, Bird G ym. Inhaled Corticosteroid Therapy in Adult Asthma. Time for a New Therapeutic Dose Terminology. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:1471-1477 «PMID: 30645143»PubMed
- Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD004109 «PMID: 15106238»PubMed
- Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP ym. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 2020;146:1217-1270 «PMID: 33280709»PubMed
- Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002314 «PMID: 12137655»PubMed
- O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED ym. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-1876 «PMID: 29768149»PubMed
- Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM ym. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-1887 «PMID: 29768147»PubMed
- Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD005307 «PMID: 19821344»PubMed
- Polosa R, Thomson NC. Smoking and asthma: dangerous liaisons. Eur Respir J 2013;41:716-26 «PMID: 22903959»PubMed
- Pradeepan S, Garrison G, Dixon AE. Obesity in asthma: approaches to treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2013;13:434-42 «PMID: 23619597»PubMed
- Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005533 «PMID: 20393943»PubMed
- Kew KM, Karner C, Mindus SM ym. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD009019 «PMID: 24343671»PubMed
- Rogliani P, Ritondo BL, Ora J ym. SMART and as-needed therapies in mild-to-severe asthma: a network meta-analysis. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32430423»PubMed
- Anderson DE, Kew KM, Boyter AC. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to inhaled corticosteroids (ICS) versus the same dose of ICS alone for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011397 «PMID: 26301488»PubMed
- Evans DJ, Kew KM, Anderson DE ym. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to inhaled corticosteroids (ICS) versus higher dose ICS for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011437 «PMID: 26196545»PubMed
- Kew KM, Evans DJ, Allison DE ym. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to inhaled corticosteroids (ICS) versus addition of long-acting beta2-agonists (LABA) for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011438 «PMID: 26031392»PubMed
- Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD011721 «PMID: 26798035»PubMed
- Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P ym. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet 2019;394:1737-1749 «PMID: 31582314»PubMed
- Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR ym. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med 2020;8:1000-1012 «PMID: 32653074»PubMed
- Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Extrafine triple therapy in patients with asthma and persistent airflow limitation. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32430414»PubMed
- Singh D, Virchow JC, Canonica GW ym. Determinants of response to inhaled extrafine triple therapy in asthma: analyses of TRIMARAN and TRIGGER. Respir Res 2020;21:285 «PMID: 33121501»PubMed
- Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003137 «PMID: 21563136»PubMed
- Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on therapy options in asthma not adequately controlled by inhaled corticosteroids: a comprehensive review. Respir Res 2004;5:17 «PMID: 15509300»PubMed
- Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at different doses for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003271 «PMID: 11687182»PubMed
- Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at different doses for chronic asthma (review). Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002879 «PMID: 11279769»PubMed
- Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003534 «PMID: 18843646»PubMed
- Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-analysis of the dose-response relationship of inhaled corticosteroids in adolescents and adults with mild to moderate persistent asthma. Clin Ther 2002;24:1-20 «PMID: 11833824»PubMed
- Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55 «PMID: 10326936»PubMed
- Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5 «PMID: 12603186»PubMed
- Agache I, Beltran J, Akdis C ym. Efficacy and safety of treatment with biologicals (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab and reslizumab) for severe eosinophilic asthma. A systematic review for the EAACI Guidelines - recommendations on the use of biologicals in severe asthma. Allergy 2020;75:1023-1042 «PMID: 32034960»PubMed
- Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M ym. Does maintenance azithromycin reduce asthma exacerbations? An individual participant data meta-analysis. Eur Respir J 2019;54: «PMID: 31515407»PubMed
- Gibson PG, Yang IA, Upham JW ym. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;390:659-668 «PMID: 28687413»PubMed
- Taylor SL, Ivey KL, Gibson PG ym. Airway abundance of Haemophilus influenzae predicts response to azithromycin in adults with persistent uncontrolled asthma. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32366495»PubMed
- Torrego A, Solà I, Munoz AM ym. Bronchial thermoplasty for moderate or severe persistent asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD009910 «PMID: 24585221»PubMed
- Rogers L, Sugar EA, Blake K ym. Step-Down Therapy for Asthma Well Controlled on Inhaled Corticosteroid and Long-Acting Beta-Agonist: A Randomized Clinical Trial. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:633-643.e1 «PMID: 28974349»PubMed
- Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous versus intermittent inhaled corticosteroid (budesonide) for mild persistent asthma in children--not too much, not too little. Thorax 2012;67:100-2 «PMID: 22038795»PubMed
- Chong J, Haran C, Chauhan BF ym. Intermittent inhaled corticosteroid therapy versus placebo for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011032 «PMID: 26197430»PubMed
- Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatment: how and when. Curr Opin Pulm Med 2012;18:70-5 «PMID: 22081088»PubMed
- Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O ym. A 12-year prognosis of adult-onset asthma: Seinäjoki Adult Asthma Study. Respir Med 2016;117:223-9 «PMID: 27492535»PubMed
- Honkamäki J, Piirilä P, Hisinger-Mölkänen H ym. Asthma Remission by Age at Diagnosis and Gender in a Population-Based Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:1950-1959.e4 «PMID: 33338683»PubMed
- Tuomisto LE, Ilmarinen P, Kankaanranta H. Prognosis of new-onset asthma diagnosed at adult age. Respir Med 2015;109:944-54 «PMID: 26052036»PubMed
- Woodcock A, Beeh KM, Sagara H ym. The environmental impact of inhaled therapy: making informed treatment choices. Eur Respir J 2021;: «PMID: 34916263»PubMed
- Malmberg LP, Pelkonen AS, Vartiainen V ym. Patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD) can generate sufficient inspiratory flows via Easyhaler® dry powder inhaler: a pooled analysis of two randomized controlled trials. J Thorac Dis 2021;13:621-631 «PMID: 33717535»PubMed
- Haughney J, Lee AJ, McKnight E ym. Peak Inspiratory Flow Measured at Different Inhaler Resistances in Patients with Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:890-896 «PMID: 33011302»PubMed
- Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006;100:1479-94 «PMID: 16495040»PubMed
- Sanchis J, Gich I, Pedersen S ym. Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest 2016;150:394-406 «PMID: 27060726»PubMed
- Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308-31 «PMID: 21310878»PubMed
- Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroChamber Plus™ on the lung and systemic bioavailability of beclometasone dipropionate/formoterol pMDI. Br J Clin Pharmacol 2011;72:932-9 «PMID: 21615456»PubMed
- Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily ciclesonide via metered-dose inhaler: Similar efficacy and safety with or without a spacer. Respir Med 2009;103:1643-50 «PMID: 19596188»PubMed
- Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent pharmacokinetics of the active metabolite of ciclesonide with and without use of the AeroChamber Plus spacer for inhalation. Clin Pharmacokinet 2006;45:729-36 «PMID: 16802853»PubMed
- National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3) 2007: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines
- Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma and caries: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2011;174:631-41 «PMID: 21828369»PubMed
- British Guideline on the Management of Asthma 2011. British guideline for asthma.pdf (http://globalasthmanetwork.org/management/guides/bosnia_and_herzegovina/British%20guideline%20for%20asthma.pdf)
- Dolan LM, Kesarwala HH, Holroyde JC ym. Short-term, high-dose, systemic steroids in children with asthma: the effect on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Allergy Clin Immunol 1987;80:81-7 «PMID: 3598031»PubMed
- van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG ym. Children and the risk of fractures caused by oral corticosteroids. J Bone Miner Res 2003;18:913-8 «PMID: 12733732»PubMed
- Ducharme FM, Chabot G, Polychronakos C ym. Safety profile of frequent short courses of oral glucocorticoids in acute pediatric asthma: impact on bone metabolism, bone density, and adrenal function. Pediatrics 2003;111:376-83 «PMID: 12563067»PubMed
- Price DB, Trudo F, Voorham J ym. Adverse outcomes from initiation of systemic corticosteroids for asthma: long-term observational study. J Asthma Allergy 2018;11:193-204 «PMID: 30214247»PubMed
- Sullivan PW, Ghushchyan VH, Skoner DP ym. Complications and Health Care Resource Utilization Associated with Systemic Corticosteroids in Children and Adolescents with Persistent Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:1541-1551.e9 «PMID: 33290914»PubMed
- Leung JS, Johnson DW, Sperou AJ ym. A systematic review of adverse drug events associated with administration of common asthma medications in children. PLoS One 2017;12:e0182738 «PMID: 28793336»PubMed
- Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta-agonists with and without inhaled corticosteroids and catastrophic asthma events. Am J Med 2010;123:322-8.e2 «PMID: 20176343»PubMed
- Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD007695 «PMID: 22419326»PubMed
- Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S ym. Safety of Adding Salmeterol to Fluticasone Propionate in Children with Asthma. N Engl J Med 2016;375:840-9 «PMID: 27579634»PubMed
- Busse WW, Bateman ED, Caplan AL ym. Combined Analysis of Asthma Safety Trials of Long-Acting ß2-Agonists. N Engl J Med 2018;378:2497-2505 «PMID: 29949492»PubMed
- Cereza G, Garcia Doladé N, Laporte JR. Nightmares induced by montelukast in children and adults. Eur Respir J 2012;40:1574-5 «PMID: 23204025»PubMed
- Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association between leukotriene-modifying agents and suicide: what is the evidence? Drug Saf 2011;34:533-44 «PMID: 21663330»PubMed
- Sansing-Foster V, Haug N, Mosholder A ym. Risk of Psychiatric Adverse Events Among Montelukast Users. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:385-393.e12 «PMID: 32795564»PubMed
- Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antileukotriene therapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:370-6 «PMID: 20585242»PubMed
- Dusser D, Ducharme FM. Safety of tiotropium in patients with asthma. Ther Adv Respir Dis 2019;13:1753466618824010 «PMID: 30795731»PubMed
- Farne HA, Wilson A, Powell C ym. Anti-IL5 therapies for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017;9:CD010834 «PMID: 28933516»PubMed
- Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB ym. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:598-602 «PMID: 19590019»PubMed
- McKeever T, Mortimer K, Wilson A ym. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018;378:902-910 «PMID: 29504499»PubMed
- Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S ym. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5-16 years. Eur Respir J 2021;58: «PMID: 33863747»PubMed
- Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 21.2.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Elenius V, Dunder T, Ruotsalainen M, Schultz R, Mäkelä M, Jartti T. Flunssaisen vauvan uloshengitys vinkuu – mistä taudista on kyse? Suom lääkäril 2020;47:2525-29
- King GG, Bates J, Berger KI ym. Technical standards for respiratory oscillometry. Eur Respir J 2020;55: «PMID: 31772002»PubMed
- Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45 «PMID: 17545458»PubMed
- Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9 «PMID: 12775859»PubMed
- Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study. Clin Exp Allergy 2011;41:556-64 «PMID: 21338427»PubMed
- Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in young wheezy children - interactions with atopy. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:673-8 «PMID: 19496956»PubMed
- Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97 «PMID: 16687711»PubMed
- Makrinioti H, Custovic A, Hasegawa K ym. The role of interferons in preschool wheeze. Lancet Respir Med 2021;9:9-11 «PMID: 33412119»PubMed
- Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung function, pre- and post-natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993;147:811-7 «PMID: 8466114»PubMed
- Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-6 «PMID: 9731008»PubMed
- Bossley CJ, Fleming L, Gupta A ym. Pediatric severe asthma is characterized by eosinophilia and remodeling without T(H)2 cytokines. J Allergy Clin Immunol 2012;129:974-82.e13 «PMID: 22385633»PubMed
- de Blic J, Tillie-Leblond I, Emond S ym. High-resolution computed tomography scan and airway remodeling in children with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;116:750-4 «PMID: 16210046»PubMed
- O'Reilly R, Ullmann N, Irving S ym. Increased airway smooth muscle in preschool wheezers who have asthma at school age. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1024-32, 1032.e1-16 «PMID: 23069488»PubMed
- Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2017;140:895-906 «PMID: 28987219»PubMed
- Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW ym. Phenotypes of Recurrent Wheezing in Preschool Children: Identification by Latent Class Analysis and Utility in Prediction of Future Exacerbation. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:915-924.e7 «PMID: 30267890»PubMed
- Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6 «PMID: 11029352»PubMed
- Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61 «PMID: 16113485»PubMed
- Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: respiratory tolerance to regular beta2-agonist use in patients with asthma. Ann Intern Med 2004;140:802-13 «PMID: 15148067»PubMed
- Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65 «PMID: 9385125»PubMed
- Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:49-56 «PMID: 15643344»PubMed
- Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 «PMID: 14644933»PubMed
- Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:64-72 «PMID: 17140647»PubMed
- Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42 «PMID: 15696076»PubMed
- National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines
- Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA ym. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010;362:975-85 «PMID: 20197425»PubMed
- Chauhan BF, Chartrand C, Ni Chroinin M ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD007949 «PMID: 26594816»PubMed
- Bisgaard H, Le Roux P, Bjåmer D ym. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43 «PMID: 17166990»PubMed
- O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP ym. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36 «PMID: 15502112»PubMed
- Krishnamoorthy M, Mohd Noor N, Mat Lazim N ym. Efficacy of Montelukast in Allergic Rhinitis Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs 2020;80:1831-1851 «PMID: 32915441»PubMed
- Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A ym. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for adults and adolescents with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD010347 «PMID: 28301050»PubMed
- Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd ym. A phase III randomized controlled trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma. J Allergy Clin Immunol 2017;140:1277-1287 «PMID: 28189771»PubMed
- Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klimantaviciene M ym. A randomised dose-ranging study of tiotropium Respimat® in children with symptomatic asthma despite inhaled corticosteroids. Respir Res 2015;16:20 «PMID: 25851298»PubMed
- Vogelberg C, Engel M, Laki I ym. Tiotropium add-on therapy improves lung function in children with symptomatic moderate asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:2160-2162.e9 «PMID: 29751157»PubMed
- Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA ym. Tiotropium Is Efficacious in 6- to 17-Year-Olds with Asthma, Independent of T2 Phenotype. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:2286-2295.e4 «PMID: 30922990»PubMed
- Morris TS, Autry EB, Kuhn RJ. The Role of Biologics in the Management of Asthma in the Pediatric Patient. J Pediatr Pharmacol Ther 2021;26:427-436 «PMID: 34239393»PubMed
- Scotney E, Burchett S, Goddard T ym. Pediatric problematic severe asthma: Recent advances in management. Pediatr Allergy Immunol 2021;32:1405-1415 «PMID: 34002877»PubMed
- Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH ym. Dupilumab in Children with Uncontrolled Moderate-to-Severe Asthma. N Engl J Med 2021;385:2230-2240 «PMID: 34879449»PubMed
- National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007. https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/EPR-3_Asthma_Full_Report_2007.pdf
- Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää oma paras PEF-arvonsa. Suom Lääkär 2010;15:1331-3
- McCormack MC, Aloe C, Curtin-Brosnan J ym. Guideline-recommended fractional exhaled nitric oxide is a poor predictor of health-care use among inner-city children and adolescents receiving usual asthma care. Chest 2013;144:923-929 «PMID: 23764806»PubMed
- Fielding S, Pijnenburg M, de Jongste JC ym. Change in FEV1 and Feno Measurements as Predictors of Future Asthma Outcomes in Children. Chest 2019;155:331-341 «PMID: 30359613»PubMed
- Wang X, Tan X, Li Q. Effectiveness of fractional exhaled nitric oxide for asthma management in children: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2020;55:1936-1945 «PMID: 32525611»PubMed
- Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:2. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4
- NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy. http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf
- Bonham CA, Patterson KC, Strek ME. Asthma Outcomes and Management During Pregnancy. Chest 2018;153:515-527 «PMID: 28867295»PubMed
- Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I ym. Biologicals in atopic disease in pregnancy: An EAACI position paper. Allergy 2021;76:71-89 «PMID: 32189356»PubMed
- British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. BTS/SIGN, 2019. https://www.guidelines.co.uk/respiratory/bts/sign-asthma-in-pregnancy-guideline/455418.article
- Rejnö G, Lundholm C, Larsson K ym. Adverse Pregnancy Outcomes in Asthmatic Women: A Population-Based Family Design Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:916-922.e6 «PMID: 28988783»PubMed
- Kemppainen M, Lahesmaa-Korpinen AM, Kauppi P ym. Maternal asthma is associated with increased risk of perinatal mortality. PLoS One 2018;13:e0197593 «PMID: 29775476»PubMed
- Robijn AL, Brew BK, Jensen ME ym. Effect of maternal asthma exacerbations on perinatal outcomes: a population-based study. ERJ Open Res 2020;6: «PMID: 33447617»PubMed
- Uusitalo A, Lindström I, Karjalainen J, Kauppi P, Koskela H, Suojalehto H. Pelastustyöntekijän astma. Duodecim 2019;135:1795-801
- Pelkonen A, Aalto-Korte K. Astma, allergiat ja ammatinvalinta. Kirjassa: Kaila M ym. (toim). Lasten allergiset sairaudet. Helsinki: Suomen Lastenlääkäriyhdistys, Allergiajaosto 2008;244-5
- Terho E. Allergiaoireiden ottaminen huomioon ammatinvalinnassa ja niiden aiheuttamat työrajoitteet. Kirjassa Haahtela T ym. (toim). Allergia. Duodecim 2007;410-1
- Sotilaslääketieteen keskus, Puolustusvoimat. https://puolustusvoimat.fi/web/logistiikkalaitos/sotilaslaaketieteen-keskus
- Reijula J, Latvala J, Mäkelä M ym. Long-term trends of asthma, allergic rhinitis and atopic eczema in young Finnish men: a retrospective analysis, 1926-2017. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32764114»PubMed
- Lindström I, Koponen P, Luukkonen R ym. Military service-aggravated asthma improves at two-year follow-up. Respir Med 2009;103:1926-35 «PMID: 19541470»PubMed
- Pääesikunta. Terveystarkastusohje 2012;330:7. https://puolustusvoimat.fi/documents/1948673/2015558/Terveystarkastusohje/95c74723-da6f-47f8-b1cf-964fc3affb73/Terveystarkastusohje.pdf
- Akinbami LJ, Fryar CD. Current Asthma Prevalence by Weight Status Among Adults: United States, 2001-2014. NCHS Data Brief 2016;:1-8
- Anderson SD, Brannan J, Spring J ym. A new method for bronchial-provocation testing in asthmatic subjects using a dry powder of mannitol. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:758-65 «PMID: 9309990»PubMed
- Annesi-Maesano I, Oryszczyn MP, Raherison C ym. Increased prevalence of asthma and allied diseases among active adolescent tobacco smokers after controlling for passive smoking exposure. A cause for concern? Clin Exp Allergy 2004;34:1017-23 «PMID: 15248844»PubMed
- Arif AA, Rohrer JE, Delclos GL. A population-based study of asthma, quality of life, and occupation among elderly Hispanic and non-Hispanic whites: a cross-sectional investigation. BMC Public Health 2005;5:97 «PMID: 16176583»PubMed
- Backer V, Ulrik CS. Bronchial responsiveness to exercise in a random sample of 494 children and adolescents from Copenhagen. Clin Exp Allergy 1992;22:741-7
- Bellia V, Battaglia S, Catalano F ym. Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics: the SARA study. Chest 2003;123:1066-72 «PMID: 12684295»PubMed
- Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:661-6 «PMID: 17234901»PubMed
- Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L ym. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005
- Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J ym. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD001116 «PMID: 24085631»PubMed
- Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7 «PMID: 15289762»PubMed
- Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD000052 «PMID: 24037768»PubMed
- Childhood Asthma Management Program Research Group., Szefler S, Weiss S ym. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63 «PMID: 11027739»PubMed
- Coogan PF, Castro-Webb N, Yu J ym. Active and passive smoking and the incidence of asthma in the Black Women's Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:168-76 «PMID: 25387276»PubMed
- Covar RA, Spahn JD, Murphy JR ym. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-41 «PMID: 15028558»PubMed
- Custovic A, Arifhodzic N, Robinson A ym. Exercise testing revisited. The response to exercise in normal and atopic children. Chest 1994;105:1127-32 «PMID: 8162737»PubMed
- de Aguiar KB, Anzolin M, Zhang L. Global prevalence of exercise-induced bronchoconstriction in childhood: A meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2018;53:412-425
- Devulapalli CS, Lødrup Carlsen KC, Håland G ym. No evidence that early use of inhaled corticosteroids reduces current asthma at 10 years of age. Respir Med 2007;101:1625-32 «PMID: 17513101»PubMed
- Eichenberger PA, Diener SN, Kofmehl R ym. Effects of exercise training on airway hyperreactivity in asthma: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2013;43:1157-70 «PMID: 23846823»PubMed
- Eliasson AH, Phillips YY, Rajagopal KR ym. Sensitivity and specificity of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-induced bronchospasm. Chest 1992;102:347-55 «PMID: 1643912»PubMed
- Francisco CO, Bhatawadekar SA, Babineau J ym. Effects of physical exercise training on nocturnal symptoms in asthma: Systematic review. PLoS One 2018;13:e0204953 «PMID: 30346958»PubMed
- Genuneit J, Weinmayr G, Radon K ym. Smoking and the incidence of asthma during adolescence: results of a large cohort study in Germany. Thorax 2006;61:572-8
- Gilliland FD, Li YF, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:429-36 «PMID: 11179118»PubMed
- Godfrey S, Springer C, Bar-Yishay E ym. Cut-off points defining normal and asthmatic bronchial reactivity to exercise and inhalation challenges in children and young adults. Eur Respir J 1999;14:659-68 «PMID: 10543290»PubMed
- Godfrey S, Springer C, Noviski N ym. Exercise but not methacholine differentiates asthma from chronic lung disease in children. Thorax 1991;46:488-92 «PMID: 1877036»PubMed
- Haby MM, Anderson SD, Peat JK ym. An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur Respir J 1994;7:43-9 «PMID: 8143831»PubMed
- Haby MM, Peat JK, Mellis CM ym. An exercise challenge for epidemiological studies of childhood asthma: validity and repeatability. Eur Respir J 1995;8:729-36 «PMID: 7656943»PubMed
- He Z, Wu H, Zhang S ym. The association between secondhand smoke and childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2020;55:2518-2531 «PMID: 32667747»PubMed
- Hellinckx J, De Boeck K, Bande-Knops J ym. Bronchodilator response in 3-6.5 years old healthy and stable asthmatic children. Eur Respir J 1998;12:438-43 «PMID: 9727798»PubMed
- Hofhuis W, van der Wiel EC, Nieuwhof EM ym. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:328-33 «PMID: 15531753»PubMed
- Holst GJ, Pedersen CB, Thygesen M ym. Air pollution and family related determinants of asthma onset and persistent wheezing in children: nationwide case-control study. BMJ 2020;370:m2791 «PMID: 32816747»PubMed
- Huovinen E, Kaprio J, Koskenvuo M. Factors associated to lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir Med 2003;97:273-80 «PMID: 12645835»PubMed
- Hurwitz KM, Argyros GJ, Roach JM ym. Interpretation of eucapnic voluntary hyperventilation in the diagnosis of asthma. Chest 1995;108:1240-5 «PMID: 7587423»PubMed
- Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136-40 «PMID: 14713711»PubMed
- Jaakkola JJK, Aalto SAM, Hernberg S ym. Regular exercise improves asthma control in adults: A randomized controlled trial. Sci Rep 2019;9:12088
- Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT ym. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018;378:891-901
- Kalliola S, Pelkonen AS, Malmberg LP ym. Maternal smoking affects lung function and airway inflammation in young children with multiple-trigger wheeze. J Allergy Clin Immunol 2013;131:730-5 «PMID: 23380219»PubMed
- Kattan M, Keens TG, Mellis CM ym. The response to exercise in normal and asthmatic children. J Pediatr 1978;92:718-21 «PMID: 641618»PubMed
- Kernen P, Steveling-Klein EH, Saccilotto RT ym. The sensitivity and specificity of the mannitol bronchial challenge test to identify asthma in different populations: a systematic review. Swiss Med Wkly 2019;149:w20100 «PMID: 31476241»PubMed
- Kew KM, Quinn M, Quon BS ym. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD007524 «PMID: 27272563»PubMed
- Kilpeläinen M, Terho EO, Helenius H ym. Body mass index and physical activity in relation to asthma and atopic diseases in young adults. Respir Med 2006;100:1518-25
- Lajunen K, Kalliola S, Kotaniemi-Syrjänen A ym. Environmental Tobacco Smoke Affects Lung Function of Preschoolers with Asthma Even after a Decade. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:534-536 «PMID: 30562040»PubMed
- Lannerö E, Wickman M, Pershagen G ym. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006;7:3
- Larsson L. Incidence of asthma in Swedish teenagers: relation to sex and smoking habits. Thorax 1995;50:260-4 «PMID: 7660339»PubMed
- Larsson ML, Loit HM, Meren M ym. Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study. Eur Respir J 2003;21:672-6 «PMID: 12762355»PubMed
- Lee J, Song JU. Diagnostic comparison of methacholine and mannitol bronchial challenge tests for identifying bronchial hyperresponsiveness in asthma: a systematic review and meta-analysis. J Asthma 2021;58:883-891 «PMID: 32138564»PubMed
- Lundholm C, Gunnerbeck A, D'Onofrio BM ym. Smoking and snuff use in pregnancy and the risk of asthma and wheeze in pre-schoolchildren-A population-based register study. Clin Exp Allergy 2020;50:597-608 «PMID: 32149429»PubMed
- Malmberg LP, Mäkelä MJ, Mattila PS ym. Exercise-induced changes in respiratory impedance in young wheezy children and nonatopic controls. Pediatr Pulmonol 2008;43:538-44 «PMID: 18433041»PubMed
- Malmberg LP, Pelkonen A, Poussa T ym. Determinants of respiratory system input impedance and bronchodilator response in healthy Finnish preschool children. Clin Physiol Funct Imaging 2002;22:64-71 «PMID: 12003103»PubMed
- Marotta A, Klinnert MD, Price MR ym. Impulse oscillometry provides an effective measure of lung dysfunction in 4-year-old children at risk for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112:317-22 «PMID: 12897737»PubMed
- Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ ym. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:650-7 «PMID: 21324520»PubMed
- Murray CS, Woodcock A, Langley SJ ym. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Lancet 2006;368:754-62 «PMID: 16935686»PubMed
- Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative capacity of bronchodilator response measured with three different lung function techniques in asthmatic and healthy children aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:554-9 «PMID: 11520714»PubMed
- Nielsen KG, Bisgaard H. Lung function response to cold air challenge in asthmatic and healthy children of 2-5 years of age. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1805-9 «PMID: 10852748»PubMed
- Pakhale S, Luks V, Burkett A ym. Effect of physical training on airway inflammation in bronchial asthma: a systematic review. BMC Pulm Med 2013;13:38 «PMID: 23758826»PubMed
- Payares-Salamanca L, Contreras-Arrieta S, Florez-García V ym. Metered-dose inhalers versus nebulization for the delivery of albuterol for acute exacerbations of wheezing or asthma in children: A systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2020;55:3268-3278 «PMID: 32940961»PubMed
- Peters U, Dixon AE, Forno E. Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;141:1169-1179 «PMID: 29627041»PubMed
- Price OJ, Ansley L, Levai IK ym. Eucapnic Voluntary Hyperpnea Testing in Asymptomatic Athletes. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:1178-80 «PMID: 27174482»PubMed
- Radon K, Büsching K, Heinrich J ym. Passive smoking exposure: a risk factor for chronic bronchitis and asthma in adults? Chest 2002;122:1086-90 «PMID: 12226059»PubMed
- Rodriguez-Martinez CE, Sossa-Briceño MP, Castro-Rodriguez JA. Metered-dose inhalers vs nebulization for the delivery of albuterol in pediatric asthma exacerbations: A cost-effectiveness analysis in a middle-income country. Pediatr Pulmonol 2020;55:866-873 «PMID: 31951679»PubMed
- Song TW, Kim KW, Kim ES ym. Utility of impulse oscillometry in young children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:763-8 «PMID: 18331417»PubMed
- Thamrin C, Gangell CL, Udomittipong K ym. Assessment of bronchodilator responsiveness in preschool children using forced oscillations. Thorax 2007;62:814-9 «PMID: 17412777»PubMed
- Uddenfeldt M, Janson C, Lampa E ym. High BMI is related to higher incidence of asthma, while a fish and fruit diet is related to a lower- Results from a long-term follow-up study of three age groups in Sweden. Respir Med 2010;104:972-80 «PMID: 20171076»PubMed
- Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect 2007;115:1394-400 «PMID: 17938726»PubMed